Describen los Beneficios que Aporta el Ejercicio Físico en los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Crónica

• AUTOR : Hsieh SF, Hu GC, Hu YN y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effects and Safety of Exercise Training in Subjects with Chronic Heart Failure – Do Elder Subjects Gain Similar Benefits?
• CITA : International Journal of Gerontology 4(4):165-170, Dic 2010
• MICRO : El ejercicio genera adaptaciones significativas de los músculos periféricos y cambios hemodinámicos centrales, lo que podría ayudar a aliviar los síntomas de la insuficiencia cardíaca y reducir la intolerancia al ejercicio.

Introducción

En las últimas décadas, la incidencia y la prevalencia de insuficiencia cardíaca crónica (ICC) aumentaron de forma constante. Esta tendencia se debe más que nada al envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia luego de un infarto de miocardio y otras enfermedades cardíacas. La ICC es el estadio final común de varias cardiopatías y se asocia con pronóstico adverso, lo que implica altos costos de atención médica.

Si bien los avances cruciales en terapias farmacológicas y en dispositivos mejoraron los índices de supervivencia de los sujetos con ICC, muchos quedan comprometidos por fatiga, disnea, intolerancia al ejercicio y peor calidad de vida. Aunque tradicionalmente se recomienda para estos enfermos el reposo en cama y la restricción de actividad física, últimamente se informó que estas medidas podrían empeorar los síntomas de insuficiencia cardíaca y aun reducir la capacidad de ejercicio y empeorar la calidad de vida.

El ejercicio genera adaptaciones significativas de los músculos periféricos y cambios hemodinámicos centrales, lo que podría ayudar a aliviar los síntomas y disminuir la intolerancia al ejercicio, un claro beneficio en el desenlace clínico. Como consecuencia, en la actualidad, se están evaluando intensivamente el ejercicio y sus beneficios adicionales en el tratamiento de la ICC.

Este artículo revisó los datos actuales concernientes a los efectos del ejercicio sobre la evolución clínica de los sujetos con ICC. También se apuntaron las cuestiones relacionadas con la seguridad.

Beneficios fisiológicos del ejercicio en la ICC

La disfunción endotelial promueve la vasoconstricción, la vasculitis, la aterosclerosis y la trombosis. Algunos estudios recientes demostraron que la vasodilatación dependiente del endotelio está alterada en los pacientes con ICC. El ejercicio aumenta la expresión de la óxido nítrico sintasa y la producción de óxido nítrico que genera vasodilatación. Además, aumenta la densidad capilar, fortalece la angiogénesis y disminuye la resistencia vascular periférica.

La ICC también se vincula con alteraciones musculares intrínsecas, tales como el cambio de fibras musculares tipo 1 resistentes a la fatiga por fibras tipo 2 tendientes a la fatiga, alteración del número y la estructura de las mitocondrias y menor nivel de enzimas oxidativas, que contribuyen a la disnea y a la intolerancia al ejercicio. El ejercicio induce la hiperplasia y la hipertrofia muscular, que revierten la falta de utilización de músculo esquelético de los pacientes con ICC. También aumenta las enzimas aeróbicas, mejora la función mitocondrial, incrementa la resíntesis de fosfocreatina durante la recuperación y aumenta el número de fibras tipo 1. Así, amplía la tolerancia al ejercicio, ya que disminuye la formación de ácido láctico y mejora la eficacia de la utilización de oxígeno.

Las alteraciones neuroendocrinas de estos enfermos, como la activación simpática exagerada que lleva a la vasoconstricción crónica y a la inflamación muscular, suelen ser revertidas por el ejercicio, que disminuye los niveles plasmáticos de catecolaminas durante el reposo y el ejercicio. Asimismo, corrige parcialmente las alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y las respuestas de la frecuencia al ejercicio, lo que implica que el ejercicio genera activación parasimpática, modifica el reflejo cardiovascular y disminuye el riesgo de arritmias y muerte súbita.

Las citoquinas proinflamatorias cumplen un papel importante en la ICC, ya que podrían ser la causa de la disfunción endotelial, la alteración de la contractilidad cardíaca y la miopatía periférica. Hay estudios que demostraron que el ejercicio puede reducir los niveles de estas citoquinas.

Indicación de ejercicio en los pacientes con ICC

No hay guías estandarizadas que se hayan establecido para el ejercicio en las personas con ICC, si bien existen recomendaciones para su indicación médica, como el hecho de que debe ser individualizado y ajustado de acuerdo con los resultados de una prueba limitada a la sintomatología del estrés cardiopulmonar con medición del intercambio de gases y en función del estado clínico de cada sujeto. Como guía se ha sugerido que la intensidad del ejercicio de estos pacientes debe basarse en la prueba ya mencionada o bien en una evaluación cíclica ergométrica, con un objetivo de frecuencia cardíaca correspondiente del 40% al 70% del máximo de consumo de oxígeno (VO2), 3 a 5 veces por semana y 20 a 40 minutos por sesión. Como modalidad, se prefieren las caminatas rápidas, el ciclismo u otros ejercicios aeróbicos que usen grandes grupos musculares. No se recomienda correr ni trotar para las personas con ICC, ya que estas actividades se asocian con respuesta cardiovascular exagerada. Estos pacientes también deberían abstenerse de nadar, ya que podrían tener sobrecarga ventricular izquierda. El entrenamiento de resistencia podría añadirse en los sujetos que se encuentran estables, puesto que se considera que alivia los síntomas de fatiga y disnea.

Hay pautas especiales para tener en cuenta al indicar programas de ejercicio en enfermos con ICC: el plan de entrenamiento debe permitir largos períodos de precalentamiento y de enfriamiento, y la duración total de las sesiones debe ser breve al inicio. Teniendo presentes los datos actuales, se recomiendan ampliamente los programas hospitalarios de ejercicio, especialmente en la fase inicial, para evaluar las respuestas individuales, la tolerabilidad y así poder detectar de forma temprana los síntomas de descompensación cardiovascular. Dado que la frecuencia cardíaca del ejercicio tarda más en volver a los niveles basales en estos pacientes, se requieren períodos más largos de reposo entre los componentes del entrenamiento. Se sugiere, también, evitar la actividad de alto impacto para no provocar daño muscular y evitar el ejercicio en ambientes de alta temperatura y humedad.

Efectos del ejercicio sobre la capacidad de ejercicio y la calidad de vida

Los efectos más notorios del ejercicio se encontraron a nivel de las medidas del desenlace, que reflejan una mayor capacidad de ejercicio mediante la determinación del VO2 máximo. Se ha demostrado que el ejercicio mejora la eyección cardíaca y la extracción periférica de oxígeno, ambos responsables del aumento significativo del VO2 máximo. Hubo ensayos de ejercicio en muestras pequeñas de sujetos con disfunción sistólica que demostraron que hay un aumento modesto, pero significativo, del VO2 máximo, y que la mayor parte de esa mejoría se observó a partir de la semana 3, pero pudo prolongarse hasta por 6 meses si el programa continuaba. Otros estudios demostraron que las mejorías del VO2 máximo fueron mayores con aquellos programas de mayor intensidad y duración. Diversos metanálisis también confirmaron estos resultados. Otra prueba ampliamente usada para evaluar la capacidad de ejercicio es la prueba de caminata de 6 minutos, que es bien aceptada por los individuos, fácil de hacer y de una reproducibilidad aceptable. De acuerdo con un metanálisis reciente, hubo un aumento de 46.2 metros en la distancia caminada en 6 minutos en el grupo de ejercicio en comparación con el grupo control.

Respecto de la calidad de vida, es sabido que su mejoría relacionada con la salud es un objetivo importante en el tratamiento de personas con enfermedades crónicas. Los sujetos con ICC tienen incapacidad progresiva y declinación en la calidad de vida, ambas asociadas con la disnea y la fatiga diarias. Uno de los instrumentos que permiten medir este aspecto es el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, que demostró ser más sensible para detectar los cambios que los cuestionarios genéricos. Si bien los metanálisis que usaron este cuestionario encontraron que los sujetos que iniciaron un programa de entrenamiento tuvieron un 28% de mejoría en el puntaje, no hubo datos suficientes que permitieran inferir una correlación positiva entre ganancia en la capacidad de ejercicio y mejor calidad de vida, lo que demuestra la interferencia de otros factores dependientes del individuo.

Efectos del ejercicio en la mortalidad y la morbilidad

Los enfermos con ICC con un mayor valor máximo de VO2 tienen mayor grado de supervivencia; por lo tanto, mejorar ese parámetro podría mejorar la supervivencia. Los diversos mecanismos por los cuales el ejercicio puede revertir los procesos fisiopatológicos enumerados de la ICC hacen considerar a los autores que la actividad física puede afectar la mortalidad y la morbilidad de estas personas.

Dos metanálisis aportaron resultados contradictorios al respecto. Uno de ellos, realizado sobre 871 sujetos con ICC, de 17 ensayos aleatorizados y controlados no encontró diferencias significativas en la mortalidad total entre los grupos de entrenamiento y de comparación. Sin embargo, el otro estudio evaluó 9 ensayos aleatorizados, con un total de 801 pacientes seguidos durante 705 días, y comprobó que el ejercicio redujo la mortalidad. Además, también disminuyó el desenlace fatal o la internación hospitalaria por insuficiencia cardíaca.

Un gran ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, realizado en 2 331 enfermos con ICC divididos en un grupo de entrenamiento (ejercicios iniciales intrahospitalarios seguidos de ejercicios en la casa) y un grupo de cuidados habituales, demostró que en el promedio de seguimiento de 30 meses disminuyó en un 7% el criterio principal de valoración de mortalidad por cualquier causa o de hospitalizaciones, en comparación con el grupo control. Luego de ajustar por los factores de confusión (como capacidad basal de ejercicio, fracción de eyección, antecedente de fibrilación auricular), hubo una reducción del 11% de la mortalidad por cualquier causa o de hospitalizaciones. Por lo tanto, estos resultados apoyan el argumento de que el ejercicio tiene, al menos, una eficacia modesta para prevenir ulteriores eventos cardiovasculares.

Efectos del ejercicio en adultos mayores con ICC

Los adultos mayores con ICC tienden a tener más comorbilidades, tales como artritis, trastornos neurológicos y ortopédicos y enfermedades pulmonares, que limitan el tipo y la intensidad del entrenamiento del cual pueden participar. Normalmente, la capacidad de ejercicio y la fuerza muscular declinan con la edad, lo que genera mayor vulnerabilidad a los cambios asociados con la ICC. La dificultad en la visión, en la audición y el balance funcional añaden nuevos elementos de riesgo para el entrenamiento de estos individuos.

En los pocos estudios que examinaron la respuesta del VO2 máximo al entrenamiento en personas de mayor edad se encontró que los resultados, en general, eran favorables para los más jóvenes. Hay datos que faltan, como la mortalidad y la hospitalización, y muchos estudios aportaron datos conflictivos respecto de la mejora de la calidad de vida de los enfermos de este grupo etario. Dado que las personas de edad avanzada constituyen la mayoría de los afectados por ICC, serán necesarios más estudios que investiguen si el ejercicio mejora el desenlace clínico de esta población y que determinen la duración, modalidad e intensidad óptima.

Seguridad del ejercicio en sujetos con ICC

Los individuos con ICC suelen ser de mayor edad y siempre tienen otras formas de enfermedad cardíaca, por lo cual poseen mayor riesgo de sufrir un evento clínico durante el ejercicio en comparación con personas sanas.

Una revisión sistemática no encontró informes de muertes relacionadas directamente con el ejercicio durante más de 60 000 horas de ejercicio. Otro ensayo reclutó pacientes con insuficiencia cardíaca estable de clase funcional II a IV y encontró que un 3.2% del grupo de entrenamiento y un 1.9% del grupo control fueron hospitalizados debido a eventos adversos durante el ejercicio o dentro de las 3 horas luego del entrenamiento. Los autores concluyeron que el ejercicio era relativamente seguro para los sujetos con ICC.

Una de las preocupaciones radica en que el ejercicio puede añadir una mayor carga al ventrículo izquierdo, sobre la base de un informe que determinó que algunos sujetos que habían sufrido infarto de miocardio tenían mayor aumento en la asinergia y reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo luego de 12 semanas de entrenamiento. Sin embargo, la mayoría de los estudios no encontró los efectos negativos del ejercicio en la función del ventrículo izquierdo y, de hecho, descubrieron efectos positivos, tales como aumento de la fracción de eyección y menor volumen de fin de diástole y de fin de sístole.

Conclusión

La actividad física es uno de los tratamientos no farmacológicos de la ICC. Los datos actuales apoyan la noción de que puede mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en sujetos con esta enfermedad. Los resultados de un ensayo demostraron que el ejercicio se asocia con reducciones modestas tanto en la mortalidad por cualquier causa como en las hospitalizaciones. Cada vez más datos confirman la seguridad del entrenamiento en los individuos con ICC debidamente evaluados. Sin embargo, los participantes de estos estudios eran relativamente jóvenes en comparación con la población general con ICC. Pocos ensayos investigaron el efecto del ejercicio en los enfermos con insuficiencia diastólica o en los pacientes adultos mayores. La bibliografía creciente sobre el ejercicio en las personas con ICC no logra responder la cuestión vinculada con la modalidad óptima de entrenamiento y su intensidad. También se desconoce si el efecto del entrenamiento puede mantenerse a lo largo del tiempo. Además, no se tuvo en cuenta la posible interacción con las terapias farmacológicas. Los autores concluyen que si bien hacen falta más estudios, los datos recolectados hasta la fecha permiten deducir que los beneficios del ejercicio físico superan los riesgos en las personas con ICC debidamente evaluadas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología