Describen los Efectos de la Reducción del Consumo de Sal sobre la Salud de la Población Mundial

• AUTOR : He F, MacGregor G
• TITULO ORIGINAL : Reducing Population Salt Intake Worldwide: From Evidence to Implementation
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 52(5):363-382, Mar 2010
• MICRO : Si bien los seres humanos están genéticamente programados para consumir 0.25 g de sal por día, el consumo promedio es mucho mayor. Disminuir este consumo reduce los valores de la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Introducción

En la mayoría de los países, el consumo de sal (CS) promedio oscila entre los 9 y los 12 g/día, mientras que en Asia supera los 12 g/día. Los niños mayores de 5 años suelen consumir más de 6 g/día, y este consumo va aumentando con la edad.

Los seres humanos están genéticamente programados para consumir no más de 0.25 g/día; cualquier valor por encima de éste representa un gran desafío para los sistemas fisiológicos debido a que los riñones deben excretar grandes cantidades de sal. Como consecuencia, hay un incremento en los niveles de la presión arterial (PA) que, a su vez, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Asimismo, el consumo excesivo está relacionado indirectamente con la obesidad por la necesidad de ingerir más líquidos. Además, podría estar también asociado a la gravedad del asma, a un mayor riesgo de osteoporosis y cálculos renales, y probablemente sea una de las causas principales del cáncer de estómago. Los autores de esta revisión se propusieron documentar los efectos perjudiciales de un alto CS y los beneficios de su reducción.

La sal, el sodio y la presión arterial

La hipertensión es la causa más importante de las ECV: es responsable del 62% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y del 49% de los casos de cardiopatía coronaria. El riesgo de ECV aumenta cuando los niveles de la PA superan los 115/75 mm Hg. Los factores que contribuyen con la hipertensión arterial son el alto consumo de sal, las dietas carentes de frutas y verduras, la obesidad, el consumo excesivo de alcohol y la falta de ejercicio físico. Entre éstos, la sal es el factor más y mejor comprobado.

Resultados de las investigaciones

Diferentes estudios genéticos realizados entre seres humanos han permitido identificar mutaciones en distintos genes como la causa de diversas formas mendelianas de hipertensión e hipotensión. Estos genes afectan la capacidad del riñón de excretar sodio, con lo cual el CS de estos individuos influye en gran medida sobre los valores de la PA. Si bien dichos trastornos no son muy frecuentes, los estudios reflejan la influencia del CS sobre la PA.

Varios ensayos epidemiológicos entre sociedades primitivas que no consumían sal informaron menores niveles de PA que entre otras sociedades más desarrolladas. El INTERSALT fue un estudio epidemiológico internacional de gran magnitud que evaluó la relación entre el CS y la PA con métodos estandarizados para medir la PA y el sodio en orina de 24 h. El objetivo fue estudiar comunidades que consumieran de 0.5 g de sal por día a 25 g por día, aunque finalmente ninguna demostró un consumo mayor de 12 g/d. No obstante, se pudo comprobar la relación positiva entre el CS y la PA, que se volvió significativamente mayor con la edad, y se estimó que en 30 años el incremento de 6 g/d podría aumentar la presión sistólica en 9 mm Hg.

Distintos estudios de intervención registraron resultados similares: un menor CS estuvo asociado a la disminución de los valores de la PA.

Otros investigadores analizaron los efectos que tiene una reducción moderada del CS (de entre 9 y 12 g/día a entre 5 y 6 g/día) sobre la PA: demostraron que la disminución de los valores de la PA en individuos hipertensos fue similar a la obtenida con monoterapia y también observaron una reducción significativa entre sujetos normotensos.

Un metanálisis reciente examinó estudios clínicos de, como mínimo, un mes de duración y permitió comprobar que, cuando los pacientes hipertensos disminuían su CS en 6 g/día, sus valores de PA se reducían en 7/4 mm Hg y, cuando lo hacían los normotensos, sus niveles disminuían en 4/2 mm Hg.

A partir de otros estudios surgió la recomendación de restringir el CS a 6 g/día para obtener un efecto importante sobre la PA, aunque no es la concentración ideal, ya que la reducción a 3 g/día podría tener un beneficio mucho mayor. No obstante, aún resta abordar el interrogante de si es posible llevarla a la práctica. Los estudios clínicos sugieren que este menor CS sólo se podría lograr mediante estrategias de asesoramiento y motivación entre los consumidores.

La sal y la presión arterial en grupos específicos

Actualmente, en la mayoría de los países desarrollados, la concentración de sal en la leche maternizada es muy similar a la de la leche materna. Sin embargo, el CS de los lactantes aumenta considerablemente con la introducción de los alimentos. La incorporación de la leche vacuna incrementa aún más la ingesta de sal, la cual, durante los primeros años de vida, podría tener un efecto prolongado sobre la PA.

Algunos autores detectaron una relación lineal entre los valores de sodio en orina y la PA de niños y adolescentes de 11 a 14 años. Otros resultados sugieren que la PA de los niños refleja la del adulto: cuanto más alta es la PA durante la infancia, más alta será durante la adultez.

Los niños y adolescentes de hoy consumen grandes cantidades de sal principalmente debido a un mayor consumo de alimentos procesados, que representa el 80% de la ingesta total de sal.

En adultos y ancianos, el efecto de la reducción del CS sobre la PA depende de la edad: cuanto mayor es el individuo, mayor será la disminución en los valores de la PA al reducir el CS. En vista de la tendencia creciente de la población anciana, de la gran incidencia de ACV e insuficiencia cardíaca y de los beneficios de un menor CS, esta última estrategia, especialmente entre adultos y ancianos, podría traducirse en una disminución de casos de enfermedades asociadas con la hipertensión arterial.

La restricción de sal y otras medidas y tratamientos antihipertensivos

Distintos investigadores proponen incorporar la restricción de la ingesta de sodio a los cambios del estilo de vida para disminuir los valores de la PA. Un ensayo clínico demostró que la reducción del CS, junto con una dieta más saludable o la pérdida de peso, se traducen en niveles de PA más bajos que los obtenidos mediante las mismas medidas por separado.

Otros autores sugieren que la disminución en el CS reduce aún más los valores de la PA en individuos en tratamiento antihipertensivo, mejora el control de la presión y evita la necesidad de emplear fármacos antihipertensivos. La restricción de sal es particularmente eficaz cuando el sistema de la renina y angiotensina está bloqueado por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de los receptores de angiotensina, dado que un menor CS desencadena una mayor actividad de la renina plasmática y de la angiotensina II, lo cual compensa la caída en los valores de la PA.

Asimismo, una dieta con un excesivo contenido de sodio contribuye a la falta de respuesta a los tratamientos antihipertensivos. Un estudio que evaluó a 12 pacientes con valores promedio de PA de 146/84 mm Hg mientras recibían 3 o más fármacos antihipertensivos detectó una disminución considerable en los valores de la PA al restringir el CS.

Mecanismos de la hipertensión arterial debido a un mayor consumo de sal

Diversas pruebas indican que los sujetos hipertensos tienen un defecto en la capacidad renal para excretar sodio. De igual forma, pacientes con hipertensión idiopática que luego presentaron insuficiencia renal registraron valores normales de PA tras la nefrectomía bilateral y el trasplante de riñón procedente de un donante normotenso. Estos hallazgos sugieren que, independientemente de distintas alteraciones funcionales que podrían tener otro origen, el mecanismo principal que causa hipertensión se ubica en el riñón.

La incapacidad del riñón de excretar sodio genera retención hidrosalina fundamentalmente cuando hay un alto CS, provoca la expansión del volumen y estimula distintos mecanismos compensatorios, cuya persistencia finalmente genera hipertensión.

Muchas pruebas sugieren que los pequeños cambios en la concentración plasmática de sodio según la cantidad de sal ingerida ejercen un efecto directo sobre la PA. Además, el sodio es el principal factor determinante del volumen extracelular. Un estudio experimental en ratas sometidas a diálisis peritoneal demostró que el incremento de sodio plasmático de entre 10 y 15 mmol/l estuvo asociado a un aumento brusco de los valores de la PA a pesar de detectar una reducción en el volumen extracelular, y que dicho incremento se relaciona directamente con las variaciones del sodio intracelular. Se ha planteado que los aumentos de este catión a nivel intracelular podrían afectar la tensión del músculo liso vascular y, por consiguiente, la PA. Los cambios en las concentraciones plasmáticas de sodio también podrían influir sobre el control hipotalámico de la PA a través del sistema de la renina y angiotensina local. Asimismo, otros estudios recientes entre seres humanos demostraron que el CS afecta la función endotelial.

La sal y las enfermedades cardiovasculares

Debido a que un menor CS disminuye la PA, y ésta es uno de los principales factores de riesgo de ECV, es posible deducir que la restricción sódica podría disminuir el riesgo de estas enfermedades. Según los resultados de un metanálisis que evaluó esta estrategia, se estima que consumir 6 g de sal menos por día permitiría reducir los casos de ACV en un 24% y de cardiopatías coronarias en un 18%.

Además, las dietas hiposódicas podrían aportar beneficios al sistema cardiovascular, independientemente de su efecto antihipertensivo.

La sal y otras enfermedades

Cuando los seres humanos ingieren grandes cantidades de sodio, se retiene sal y agua, lo cual expande el volumen extracelular y genera distintos mecanismos compensatorios que permiten aumentar la excreción de sodio, pero que mantienen la retención hidrosalina: se retienen alrededor de 1.5 l de líquido extracelular, valor que persiste hasta tanto no se disminuya el CS. Un mayor volumen extracelular agrava enfermedades como la insuficiencia cardíaca y es una de las principales causas de edema entre las mujeres.

Diversos estudios experimentales con animales y epidemiológicos entre seres humanos comprobaron que un alto CS se relaciona directamente con el riesgo de ACV, más allá de los valores de la PA.

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor pronóstico de morbimortalidad cardiovascular. Está demostrado que la reducción en el CS disminuye la masa ventricular izquierda en individuos hipertensos.

Además, muchos autores han asociado el CS al cáncer de estómago. Distintas investigaciones establecieron que la infección crónica por Helicobacter pylori, una de las causas de dicha neoplasia, está relacionada con la sal. Los alimentos con un alto contenido sódico irritan la mucosa gástrica y, por lo tanto, podrían favorecer o agravar la infección por esta bacteria. Del enunciado anterior se desprende que una dieta hiposódica podría reducir la probabilidad de infección y así evitar el cáncer de estómago.

La excreción urinaria de albúmina es un importante factor de riesgo de nefropatías y enfermedades cardiovasculares entre pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica e hipertensión, como así también entre la población en general. Distintas investigaciones epidemiológicas corroboraron la asociación entre el CS y la excreción urinaria de albúmina, independientemente de los niveles de la PA. Otros autores que analizaron casos de proteinuria y diabetes confirmaron que un mayor CS anulaba los efectos que ejercen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de los receptores de angiotensina contra la proteinuria.

En pacientes dializados, la restricción de sal disminuye la ingesta de líquidos entre las sesiones de diálisis.

Diversos estudios detectaron que un menor CS reduce la excreción de calcio. Dado que el calcio es uno de los principales componentes de los cálculos renales, la sal es una causa importante de litiasis renal. Otros indicios sugieren que su mayor ingesta produce un balance de calcio negativo y estimula la absorción intestinal del calcio y la movilización del calcio desde el hueso.

Distintas investigaciones clínicas y epidemiológicas describieron la relación entre el CS y la gravedad del asma. Un estudio entre pacientes con asma leve o moderado informó que la restricción sódica atenuó la gravedad de las crisis asmáticas, el uso de medicación y la resistencia de las vías respiratorias.

Además, un mayor CS aumenta la ingesta de refrescos y gaseosas y así contribuye a la obesidad. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumo de 5 g de sal por día; de esta forma, se disminuiría la cantidad de líquidos ingeridos en 350 ml/d aproximadamente.

Una disminución demasiado pronunciada y brusca en el CS activa el sistema de la renina y angiotensina y el sistema nervioso simpático. En consecuencia, las recomendaciones actuales indican reducciones moderadas y continuas.

Un estudio prospectivo realizado en Finlandia que tuvo un período de seguimiento de 18 años registró un mayor riesgo de diabetes tipo 2 asociado con un alto CS, independientemente de otros factores como la actividad física, la obesidad y la hipertensión.

La reducción del consumo de sal y el gasto en salud

Distintas investigaciones demostraron que la restricción sódica es una estrategia rentable. Para citar un ejemplo, un estudio canadiense informó que, con una disminución de 4.6 g de sal por día, se podrían ahorrar unos 430 millones de dólares por año en consultas médicas, fármacos y pruebas de laboratorio en relación directa con la hipertensión.

Varios autores propusieron que la reducción del 15% en el CS podría evitar 8.5 millones de muertes por ECV. Algunas estrategias que podrían contribuir a la incorporación moderada de una dieta hiposódica son la disminución del contenido de sodio de los alimentos procesados y condimentos y diversas campañas masivas de comunicación que apunten al cambio de este hábito en los hogares y la comunidad en general con un costo estimado de 0.09 dólares por persona por año.

Programas que fomentan una alimentación hiposódica: La experiencia mundial

Muchos países han elaborado guías sobre el CS. Las directrices del Reino Unido y los Estados Unidos recomiendan una ingesta de hasta 6 g/día para los adultos. La Organización Mundial de la Salud estableció un valor máximo de referencia de 5 g/día. Once países de la Unión Europea se comprometieron a reducir en un 16% el CS durante los próximos 4 años. Algunos países, como Finlandia y el Reino Unido, llevaron a cabo diversos programas para disminuir el CS y tuvieron muy buenos resultados.

El Reino Unido implementó su estrategia durante 2003 y 2004; y para mayo de 2008, la ingesta había bajado de 9.5 a 8.6 g/día. Si bien aparenta ser un cambio leve, representa el inicio de un hábito. Además, el CS bajará aún más cuando la industria alimenticia restrinja el agregado sódico en la producción de sus alimentos.

Asimismo, resulta esencial etiquetar los envases con el detalle de la composición de cada producto. Algunos supermercados ingleses incorporaron un sistema de etiquetado con un código de colores según el contenido de sal, grasas, azúcares y calorías, y detalles sobre la cantidad de sal por porción, en cada 100 g y la recomendada diariamente.

Finlandia fue uno de los primeros países que incorporó medidas sistemáticas para lograr un menor CS. En 1970, inició una campaña masiva en colaboración con la industria alimenticia tras la aprobación de la legislación pertinente sobre el etiquetado de alimentos. A partir de 1980, muchas empresas disminuyeron la cantidad de sal utilizada en sus productos reemplazando la sal de mesa por otro tipo de sal de bajo contenido en sodio y enriquecida con potasio y magnesio. En 1990, se promulgó una ley que obliga a incluir en los envases información sobre la composición sódica del producto. Todas estas medidas lograron una caída en el CS entre la población finlandesa de 12 g/día en 1979 a menos de 9 g/día en 2002.

La industria alimenticia y el consumo de sal

En la mayoría de los países desarrollados, alrededor del 80% de la sal ingerida es incorporada en los alimentos durante su elaboración. Por lo tanto, a fin de lograr una reducción en el CS, es necesario que la industria alimenticia utilice menos sal en su producción. Dados los beneficios que aporta esta estrategia, numerosas empresas reconocen que es el momento de incorporar estos cambios y reformular la composición de sus productos. Sin embargo, muchas otras se resisten a colaborar por motivos meramente comerciales. La sal en exceso suprime los receptores gustativos y genera el acostumbramiento a productos salados que, por otra parte, son el estímulo principal de la sed. Cualquier reducción en su consumo disminuiría la ingesta de líquidos. Algunas de las grandes empresas multinacionales productoras de snacks también elaboran gaseosas y agua mineral, con lo cual no es sorprendente que se opongan a reducir el contenido sódico de sus productos.

Los autores sostienen que la industria alimenticia no debería presentar estas objeciones ya que, de ser reducido el contenido sódico, los alimentos manufacturados serían más saludables, se podría reducir el riesgo de ECV, nefropatías, cáncer de estómago y osteoporosis, la expectativa de vida sería mayor y así aumentaría el número de consumidores.

Conclusión

Reducir el consumo de sal a los valores recomendados de 5 o 6 g/día es una estrategia beneficiosa para la salud puesto que disminuye los valores de la presión arterial y el riesgo de ECV. Todos los países deberían adoptar estrategias coherentes y factibles con el objetivo de disminuir el CS. La industria alimenticia desempeña un papel fundamental en esta tarea; por consiguiente, es imprescindible que colabore para llevar adelante este cambio. Asimismo, se deben implementar campañas de concientización para educar al consumidor.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica