Describen los Principales Conceptos sobre Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica

• AUTOR : Vincent J, de Souza Barros D, Cianferoni S
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated Penumonia: An Update
• CITA : Drugs 70(15):1927-1944, 2010
• MICRO : La neumonía asociada a la ventilación mecánica presenta altas tasas de morbimortalidad. Si bien aún no se ha establecido una estrategia diagnóstica óptima, el tratamiento empírico debe implementarse sin demora, para ajustarlo luego según el resultado de los cultivos. Asimismo, se han propuesto diversas medidas para prevenir esta afección.

Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) afecta a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación asistida y cuya infección no estaba presente en el momento de la intubación endotraqueal. Esta alteración, que aumenta la morbimortalidad y genera altos costos, afecta a un 10% a 20% de los pacientes en ventilación mecánica, aunque las tasas varían de modo considerable según la población de pacientes estudiada y los criterios utilizados para el diagnóstico.

El presente trabajo brinda información actualizada acerca del diagnóstico, prevención y tratamiento de la NAVM.

Etiología

La neumonía en los pacientes críticos por lo general se produce como consecuencia de la aspiración de microorganismos nasales, orofaríngeos o gástricos. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), la invasión del tracto respiratorio inferior y de los pulmones por parte de estos microorganismos se ve facilitada por las bajas defensas del huésped. En los pacientes que reciben ventilación mecánica, la presencia de un tubo endotraqueal contribuye a anular los mecanismos de defensa normales, como la actividad mucociliar y la tos, y crea un pasaje antinatural entre la tráquea y las vías aéreas superiores. El tubo endotraqueal en sí mismo puede ser fuente de microorganismos cuando entra en contacto con secreciones contaminadas.

La etiología de la NAVM depende de varios factores, entre los que se incluye la duración de la ventilación mecánica, la extensión de la internación en la UCI antes de la aparición de la infección, la presencia de enfermedades concomitantes y el uso de antibioticoterapia previa. Este último factor se asocia a la presencia de infecciones por microorganismos resistentes. La región geográfica y los patrones infecciosos locales también influyen en la etiología microbiana.

Los microorganismos que causan NAVM con mayor frecuencia son los bacilos entéricos gramnegativos, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Entre el 20% y el 40% de las infecciones son polimicrobianas. La NAVM también puede ser de origen viral o fúngico, aunque estos casos son muy raros en los pacientes inmunocompetentes. Asimismo, la resistencia antimicrobiana en los pacientes con NAVM complica el tratamiento y eleva la mortalidad.

Existen diferencias en los patógenos según la infección sea de comienzo temprano o tardío, dato que debe ser tenido en cuenta al iniciar una terapia empírica (aunque la presencia de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes es un dato de mayor relevancia). Las infecciones de comienzo temprano suelen estar asociadas a patógenos «de la comunidad», como S. aureus sensible a la meticilina, Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, mientras que las de comienzo tardío son causadas por microorganismos más virulentos, como S. aureus resistente a la meticilina (SAMR), P. aeruginosa o A. baumannii.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano y preciso es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible. Sin embargo, aún no se ha podido establecer un método de diagnóstico óptimo para esta afección. Se propusieron diversas estrategias diagnósticas, que pueden dividirse en técnicas invasivas y no invasivas.

El diagnóstico no invasivo se basa fundamentalmente en la presencia de signos y síntomas clínicos característicos de infección en un paciente que ha estado recibiendo ventilación mecánica durante más de 48 horas. Entre estos se incluyen la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, fiebre, leucocitosis, elevación de los marcadores inflamatorios y presencia de secreciones traqueales purulentas. No obstante, aunque estos signos pueden sugerir un diagnóstico de neumonía, ninguno es específico de NAVM. La radiografía de tórax es bastante sensible pero poco específica; combinada con otras características clínicas, se incrementa su especificidad pero se reduce su sensibilidad.

Por lo tanto, con frecuencia se utilizan los cultivos de secreciones endotraqueales como otro de los métodos no invasivos para el diagnóstico. El cultivo puede ser cualitativo o cuantitativo. En el primero, un resultado positivo puede estar indicando una colonización, y no una verdadera infección y podría conducir a la administración inadecuada de un antibiótico. Por su parte, los cultivos cuantitativos brindan información más confiable, pero se trata de un método costoso que requiere más tiempo y que no siempre está disponible.

Se están investigando algunos marcadores serológicos para emplear en el diagnóstico de NAVM, como la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina, el receptor soluble expresado en células mieloides (sTREM)-1, el amiloide A sérico y la copeptina.

La estrategia diagnóstica invasiva consiste en obtener cultivos cuantitativos de las secreciones pulmonares mediante técnicas invasivas, como el lavado broncoalveolar (LBA) o el catéter telescópico con cepillo protegido. La precisión diagnóstica de estas técnicas es generalmente aceptable con una alta sensibilidad y especificidad, aunque suele depender de la obtención de la muestra, la cual debe tomarse en el área con mayor número de infiltrados en la radiografía de tórax y antes de introducir una nueva terapia antibiótica. La biopsia pulmonar requiere anestesia general y conlleva riesgo de neumotórax y hemorragias, por lo que se reserva para aquellos casos que no responden al tratamiento y en los que han fracasado otras técnicas menos invasivas.

En consecuencia, las técnicas invasivas brindan un diagnóstico microbiológico más preciso y posibilitan una mejor elección de la terapia antibiótica, pero requieren un tiempo más prolongado hasta la obtención de resultados, así como la intervención de operadores especializados. Si bien la estrategia diagnóstica dependerá de los protocolos locales y de la disponibilidad de equipamiento, todas las normativas coinciden en la recomendación de no retrasar el inicio del tratamiento en espera de los resultados.

Manejo terapéutico

El tratamiento debe estar orientado a los microorganismos que con mayor probabilidad pueden ser la causa de la infección y debe iniciarse lo antes posible, ya que una terapia antibiótica inadecuada o el retraso en su implementación se asocian con resultados desfavorables. Dado que los resultados de los cultivos suelen demorar varios días, la decisión del antibiótico por utilizar debe hacerse según las características de cada paciente, entre las que se debe tener en cuenta la terapia antibiótica previa, la duración de la hospitalización o de la ventilación mecánica, y los patrones de infección y resistencia local. Una vez obtenidos los resultados de los cultivos, la terapia de amplio espectro debe acotarse a fin de brindar una cobertura más específica.

En los pacientes con una NAVM de reciente comienzo que no presentan factores de riesgo para patógenos multirresistentes, puede implementarse un régimen simple de terapia empírica inicial (aminopenicilina con un inhibidor de las betalactamasas, cefalosporinas de segunda o tercera generación, fluoroquinolonas de amplio espectro, etc.). En cambio, en el caso de los pacientes con NAVM de comienzo tardío o en aquellos que presentan factores de riesgo para microorganismos multirresistentes, la antibioticoterapia empírica debería incluir beta-lactámicos antipseudomónicos, fluoroquinolonas o aminoglucósidos antipseudomónicos, y linezolid o vancomicina si hay sospecha de SAMR. Asimismo, deben tenerse en cuenta las propiedades farmacodinámicas de cada antibiótico (capacidad de penetración en el tejido pulmonar, mecanismo de acción, etc.) a fin de determinar la dosis terapéutica.

Varios estudios compararon la eficacia del régimen antibiótico en monoterapia con uno de terapia combinada contra la NAVM. Si bien en muchos casos los resultados son contradictorios, en términos generales la terapia combinada no ofrece beneficios sobre la monoterapia para la mayoría de los pacientes; además, puede asociarse a un incremento en los costos y en el riesgo de efectos adversos.

En cuanto a la duración del tratamiento, los ciclos de corta duración conllevan el riesgo de una erradicación incompleta del agente causal, mientras que los ciclos extensos pueden asociarse a una selección de microorganismos resistentes, además de presentar mayor riesgo de efectos adversos y un costo más elevado. La duración del tratamiento debe estar determinada por la gravedad de la enfermedad, la respuesta clínica y el agente etiológico. Se propuso que los valores secuenciales de PCR o de procalcitonina, así como los cultivos repetidos de LBA, podrían servir de guía para establecer la duración de la terapia.

El tratamiento fracasa en el 20% al 40% de los casos en pacientes con sospecha de NAVM. Las posibles razones incluyen un diagnóstico erróneo o una terapia antibiótica inadecuada, ya sea por elección equivocada del agente terapéutico, por una dosis incorrecta o por la adquisición de resistencia. El fracaso terapéutico también puede tener relación con la presencia de complicaciones asociadas o con la aparición de otra fuente de infección.

Se ha informado que los antibióticos en aerosol administrados por vía inhalatoria podrían obtener resultados satisfactorios en los pacientes con NAVM, tema que es actualmente motivo de investigación.

Estrategias de prevención

La implementación de medidas preventivas ha demostrado reducir la tasa de infecciones intrahospitalarias. Si bien las medidas generales son aplicables para la prevención de la NAVM (lavado de manos, uso de batas y guantes, etc.), existen varias estrategias específicas.

En primer lugar, la colocación del paciente en decúbito dorsal inclinado se asoció a una menor incidencia de NAVM, por lo que hoy se acepta ampliamente como posición estándar para los pacientes sometidos a ventilación mecánica. En segundo lugar, los gases que se utilizan durante la ventilación mecánica deben ser calentados y humidificados antes de administrarlos. Si bien las técnicas que se emplean con ese propósito pueden influir sobre la génesis de la infección, aún no existe un criterio unificado en cuanto a la técnica por utilizar. La aspiración de secreciones también representa una medida importante en la prevención de la NAVM. No obstante, los resultados de los distintos métodos empleados a tal efecto han sido motivo de controversia. Por último, la descontaminación digestiva selectiva (DDS) y la descontaminación oral también han sido postuladas como estrategias de prevención, aunque estas técnicas podrían aumentar la incidencia de patógenos resistentes. Se ha sugerido que el uso de la descontaminación oral sola sería preferible al de la DDS, ya que tendría menor repercusión sobre la generación de resistencia, pero los resultados de los estudios sobre este tema son controvertidos.

No existe una estrategia única capaz de prevenir la NAVM, por lo que en pacientes sometidos a ventilación mecánica debe utilizarse una combinación de medidas preventivas, tanto generales como específicas. El desafío consiste en decidir cuál es la estrategia más efectiva y rentable para cada paciente y para cada unidad. Si bien muchas de estas estrategias han demostrado reducir la incidencia de NAVM, aún se requieren más estudios para evaluar sus efectos sobre otros factores, como la mortalidad o la duración de la ventilación mecánica.

Conclusión

La NAVM es una importante complicación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica y se asocia a alta morbimortalidad. El diagnóstico puede ser complejo y existe una notable controversia respecto de cuál es el abordaje más adecuado. La terapia antibiótica temprana es de vital importancia y la elección del antibiótico debe apuntar al patógeno más probable según la epidemiología bacteriológica local. La terapia empírica inicial debe ajustarse a los resultados de los cultivos lo antes posible. Las medidas preventivas que han demostrado ser eficaces deberían incorporarse a los protocolos locales. Aún se requieren más estudios destinados a mejorar las estrategias diagnósticas y los métodos de prevención.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología