Describen un Caso de Aldosteronismo Primario Unilateral con Respuesta Favorable al Tratamiento Prolongado con Espironolactona

• AUTOR : Yoneda T, Demura M, Takeda Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Unilateral Primary Aldosteronism With Spontaneous Remission After Long-Term Sprionolactone Therapy
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97(4):1109-1113, Abr 2012
• MICRO : Si bien la terapia convencional para el aldosteronismo primario unilateral es la suprarrenalectomía laparoscópica unilateral, es posible que, en algunos enfermos, el tratamiento sostenido con espironolactona sea eficaz en términos endocrinológicos y cardiológicos.

Introducción

El 5% al 10% de los casos de hipertensión arterial secundaria obedecen a aldosteronismo primario. El aldosteronismo primario habitualmente es secundario a dos trastornos: adenomas unilaterales secretores de aldosterona o hiperplasia suprarrenal bilateral (HAB). En el primer caso, el tratamiento recomendado es la suprarrenalectomía laparoscópica unilateral, en tanto que en los enfermos con HAB o con aldosteronismo primario unilateral, no aptos para la cirugía, está indicada la terapia farmacológica con espironolactona o eplerenona. En diversos estudios, el tratamiento con espironolactona o canrenoato de potasio se asoció con remisión de la HAB, un fenómeno que hasta el momento no ha sido referido en los casos de aldosteronismo primario unilateral.

En el presente artículo, los autores, describen el caso de un paciente con aldosteronismo primario unilateral que respondió favorablemente al tratamiento con espironolactona.

Descripción del caso

En 1992, el paciente de 41 años, de origen japonés, fue internado por hipertensión arterial, hipertrofia cardíaca e hipopotasemia (K = 3.1 mEq/l) de cinco años de duración. El enfermo había sido tratado con nifedipina de liberación lenta en dosis de 40 mg por día y suplementos de potasio (32 mEq/d). Cuando consultó en el Kanazawa University Hospital presentaba hipopotasemia y debilidad muscular. A pesar del tratamiento con nifedipina, la presión arterial era de 142/74 mm Hg. El paciente tenía niveles séricos de potasio de 3 mEq/l y alcalosis metabólica (pH de 7.420; HCO3 de 31.4 mmol/l, exceso de base de 6.1 mmol/l). La actividad de la renina en plasma (ARP) fue de 0.6 ng/ml/hora en tanto que los niveles plasmáticos de la aldosterona fueron de 362 pg/ml; en posición supina, el cociente aldosterona/renina (CAR) fue de 603. Los niveles plasmáticos de ACTH y cortisol fueron normales. La prueba de supresión con 1 mg de dexametasona se asoció con una disminución de los niveles del cortisol en plasma (de 11 µg/dl a 0.7 µg/dl). Los niveles plasmáticos y urinarios de las catecolaminas eran normales.

El diagnóstico de aldosteronismo primario se confirmó mediante la prueba de furosemida, de la postura erecta y de captopril. En los dos primeros casos, la ARP se mantuvo suprimida (0.9 ng/ml hora) en tanto que luego de la administración de captopril, la ARP fue de 0.8 ng/ml hora, la concentración de la aldosterona en plasma y el CAR fueron de 198 pg/ml y 247, respectivamente.

La tomografía computarizada de abdomen reveló un tumor en la glándula suprarrenal izquierda, en tanto que las muestras de sangre obtenidas de la vena suprarrenal confirmaron la producción excesiva de aldosterona, en el lado izquierdo. El electrocardiograma reveló complejos QRS de alto voltaje, en tanto que la ecocardiografía, realizada en 1992, mostró hipertrofia ventricular izquierda grave (índice de masa del ventrículo izquierdo [IMVI] de 305 g/m2). Debido a que el enfermo se rehusó a ser operado, se indicó tratamiento con espironolactona y enalapril, el cual se asoció con disminución de la presión arterial y normalización de los niveles séricos de la aldosterona y del potasio.

En el transcurso de los cinco años de tratamiento, la dosis de espironolactona se redujo de 75 a 50 mg/d; en 2002, cuando el enfermo estaba sin ningún tratamiento antihipertensivo, la presión arterial y los niveles de potasio en plasma se mantenían normales; además, los signos clínicos de aldosteronismo primario habían desaparecido y las pruebas funcionales fueron negativas. No obstante, en la tomografía computarizada, el tamaño del nódulo de la glándula suprarrenal izquierda fue similar al observado diez años antes. Además, el tratamiento durante 9 años con espironolactona indujo mejoría significativa de la hipertrofia cardíaca; el IMVI se redujo de 305 a 146 g/m2. En 2007, la presión arterial y los niveles de potasio seguían siendo normales; la ARP fue de 1.5 ng/ml hora, en tanto que la concentración de aldosterona y el CAR fueron de 82 pg/ml y 55, respectivamente. Las pruebas funcionales fueron negativas.

El ecocardiograma mostró mejoría sostenida de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, hasta cinco años después de interrumpida la terapia con espironolactona. Si bien el IMVI se mantuvo estable, todavía se comprobaba hipertrofia cardíaca (142 g/m2), por lo que se evaluó el reinicio de la terapia con inhibidores del sistema renina-angiotensina o antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides. De hecho, señalan los autores, aunque los datos endocrinológicos no confirmaron aldosteronismo primario, no pudo descartarse la posibilidad de una producción excesiva de aldosterona en la glándula suprarrenal izquierda, ya que, en la tomografía computarizada, el nódulo persistía. Un nuevo estudio en sangre venosa suprarrenal no mostró signos de lateralización. En 2011, la presión arterial seguía siendo normal, la ARP era de 1.8 ng/ml/hora en tanto que los niveles de la aldosterona en plasma fueron de 92.6 pg/ml. El IMVI era de 138 g/m2.

Discusión

En al menos tres estudios anteriores, el tratamiento con espironolactona o canrenoato de potasio se asoció con índices de remisión de la HAB, de 5.4% en uno de ellos. Los autores recuerdan que en los pacientes con HAB, la síntesis de aldosterona está controlada por la angiotensina II; dos grupos sugirieron que el tratamiento prolongado con canrenoato de potasio podría asociarse con normalización de la respuesta de la capa glomerulosa a la angiotensina II y, en algunos trabajos in vitro, la espironolactona o sus metabolitos inhibieron en forma transitoria la síntesis de aldosterona.

En cambio, ningún trabajo mostró que el aldosteronismo primario asociado con adenomas unilaterales secretores de aldosterona remita con la terapia con antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides. En el enfermo presentado en esta ocasión se comprobó aldosteronismo primario unilateral y los hallazgos de la tomografía computarizada mostraron un adenoma unilateral secretor de aldosterona. La inhibición glandular se mantuvo hasta cinco años después de interrumpido el tratamiento con espironolactona, un fenómeno que en opinión de los autores podría atribuirse a alteraciones genéticas o histológicas en el contexto de la terapia prolongada con el fármaco. En un estudio se comprobó que la actividad de la enzima que interviene en la síntesis de la aldosterona (CYP11B2) está influida por factores epigenéticos; en este contexto, el tratamiento prolongado con espironolactona podría modificar la modulación epigenética de la enzima.

Los autores recuerdan que la determinación del CAR en posición de pie representa la prueba más sensible para evaluar el aldosteronismo primario; sin embargo, las guías de la Japan Endocrine Society recomiendan que la determinación de los niveles de aldosterona en plasma y la medición de la ARP se realicen en posición supina. En posición de pie, advierten los expertos, ambas variables aumentan. Es posible que la valoración de estos parámetros en posición erecta sea más apropiada para conocer la respuesta al tratamiento con espironolactona.

La concentración plasmática de aldosterona por lo general aumenta en los enfermos con aldosteronismo primario tratados con espironolactona; en un estudio en marcha, los autores están analizando los efectos de los antagonistas de los receptores para los mineralocorticoides en 234 enfermos con aldosteronismo primario (59 pacientes con adenomas unilaterales secretores de aldosterona, 154 enfermos con HAB y 21 sujetos con aldosteronismo primario de etiología desconocida). Hasta el momento, la terapia prolongada con espironolactona se asoció con remisión de la HAB en cuatro enfermos. Los expertos señalan que en el contexto del tratamiento, la concentración plasmática de aldosterona debe valorarse en forma seriada para identificar posibles remisiones.

En el paciente referido en la presente ocasión, la mejoría cardiológica se confirmó mediante ecocardiografía y los estudios bioquímicos en sangre venosa suprarrenal.

El tratamiento de primera línea para el aldosteronismo primario unilateral es la suprarrenalectomía laparoscópica, a menos que el enfermo presente contraindicaciones o no acepte la intervención. Aunque la terapia sostenida con espironolactona o amilorida fue útil en algunos pacientes para disminuir la presión arterial, por lo general se requieren agentes antihipertensivos adicionales; este abordaje puede asociarse con numerosos efectos adversos. A largo plazo, la cirugía también es más favorable respecto del tratamiento farmacológico de por vida, en términos de costo y eficacia. Aun así, los datos en conjunto sugieren que tanto la suprarrenalectomía como el tratamiento con antagonistas de los receptores para los mineralocorticoides son útiles para corregir la hipopotasemia y la hipertensión arterial y para prevenir eventos cardiovasculares y el deterioro de la función renal. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos en los cuales se evaluó la eficacia de estos fármacos se evaluaron pacientes con HAB; por el momento no se han establecido conclusiones firmes para los pacientes con adenomas unilaterales secretores de aldosterona, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología