Destacan el Papel de las Heparinas de Bajo Peso Molecular para el Tratamiento del Tromboembolismo Venoso

• AUTOR : Abad Rico JI, Llau Pitarch JV, Rocha E
• TITULO ORIGINAL : Overview of Venous Thromboembolism
• CITA : Drugs 70(2):3-10, 2010
• MICRO : Los autores realizaron una revisión de los aspectos más relevantes del diagnóstico, la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso, una enfermedad frecuente y causa importante de mortalidad intrahospitalaria.

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV) es la consecuencia de la oclusión de una vena por un trombo. El objetivo de este trabajo consistió en ofrecer una revisión acerca del diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. La trombosis venosa profunda (TVP) suele producirse en las venas profundas del miembro inferior y, en caso de permanecer allí, suele ser asintomática. Las manifestaciones clínicas aparecen cuando están comprometidas las venas de la parte proximal de la pierna. En algunas ocasiones, se desprende un trombo y ocluye las arterias pulmonares, lo que se conoce como tromboembolismo pulmonar (TEP), que se asocia con alteraciones hemodinámicas y del intercambio gaseoso. Las manifestaciones clínicas del TEV son dolor, edema, tensión y eritema. En cambio, los pacientes con TEP suelen presentar disnea, taquipnea y dolor pleurítico en más del 90% de los casos. Se observó que los pacientes que presentan un TEP asociado con hipotensión, duplican su riesgo de mortalidad, mientras que se incrementa al triple si a esto se asocia shock cardiogénico.

Diagnóstico

Las normativas diagnósticas fueron desarrolladas por la American Academy of Family Physicians y el American College of Physicians. El examen clínico posee un valor limitado y, de acuerdo con las normativas, se debe emplear la regla de probabilidades de Wells para estimar la posibilidad de una TVP. Este sistema funciona mejor en pacientes jóvenes, sin antecedentes de TEV. La determinación del dímero-D es una prueba con alta sensibilidad. La ecografía se recomienda para los pacientes con alta probabilidad de presentar TVP, y el diagnóstico por imágenes es considerado esencial para los pacientes con un riesgo entre intermedio y elevado de tener TEP.

Etiología

En la fisiopatología del TEV participan los tres elementos de la tríada de Virchow: la estasis venosa, el daño de la pared venosa y el estado de hipercoagulabilidad. Se han descrito distintos factores que predisponen al TEV: la cirugía previa, el trauma, la internación o el ingreso a una institución geriátrica, el cáncer, la inmovilización prolongada, la presencia de un marcapasos o de un catéter venoso central, la edad avanzada, la obesidad, el antecedente de un TEV previa y los viajes prolongados. En las mujeres se han vinculado con el uso de anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal y el embarazo, si bien el riesgo se incrementa durante el puerperio. Se ha demostrado la presencia de componentes genéticos y algunos estudios determinaron que el TEV es un trastorno que depende de varios genes combinados con los factores ambientales. Por ejemplo, la mutación de los genes puede llevar a la disminución de la síntesis de proteínas C o S o bien al incremento de la síntesis de fibrinógeno, protrombina y factor VIII.

Los autores señalan que si bien el 60% de los TEV se producen en los pacientes internados en los hospitales o en las instituciones geriátricas, no se emplea en forma sistemática la profilaxis debido a que, en los ancianos de bajo peso, se incrementa el riesgo de hemorragia. Además, por las consecuencias potenciales del TEV, en caso de no ser tratadas, resulta importante tener estos a pacientes bajo un control estricto. Aproximadamente un 30% de los pacientes que tuvieron un TEV presentarán un nuevo episodio dentro de un período de 10 años. Se estima que el compromiso proximal de las venas del miembro inferior aparece en casi el 90% de los pacientes con TEV, y que el 70% de los casos de TEP son consecuencia de una TVP.

El síndrome postrombótico se caracteriza por la presencia de dolor intermitente o constante, edema, pesadez y calambres del miembro afectado. Sus manifestaciones más graves son la atrofia subcutánea y la ulceración de la piel. Este síndrome aparece hasta en un 50% de los pacientes que tuvieron una TVP. Se postuló que este síndrome es la consecuencia del daño de las válvulas venosas o de mecanismos inflamatorios, sumados a una obstrucción parcial de la vena por un trombo residual. Esto provoca reflujo valvular y alteraciones que conducen a la hipertensión venosa y a la disminución de la perfusión muscular.

Epidemiología

Se estima que en los EE.UU. y en Europa, la morbimortalidad por TEV varía en aproximadamente un millón de casos anuales. El riesgo de presentar una TVP en un paciente internado es del 80%. En Europa, la mortalidad por TEV duplica el número de muertes por cáncer mamario o prostático o sida combinados.

Prevención

El American College of Chest Physicians recomienda efectuar profilaxis en todos los sujetos que tuvieron un traumatismo grave, lesiones de la médula espinal y en los pacientes quemados con factores adicionales de riesgo. Si uno de estos pacientes es internado, se sugiere efectuar profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o con dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF) o fondaparinux. En todas las personas que serán sometidas a una cirugía oncológica, se efectúa profilaxis de rutina, mientras que se debería evaluar el riesgo de todos los pacientes que ingresan a unidades de terapia intensiva.

No está recomendada la profilaxis en los individuos de alto riesgo, mientras que los que poseen un riesgo máximo deberían recibir cualquiera de las medidas disponibles. Los pacientes de muy alto riesgo deben ser tratados con sistemas de compresión venosa además de las drogas. En los pacientes con alto riesgo de sangrado sólo deberían emplearse los métodos mecánicos de compresión venosa. La profilaxis farmacológica debe recomendarse en los pacientes de cirugía traumatológica sobre la base de lo realizado en la intervención. Esta se puede realizar con los derivados de la heparina o con anticoagulantes orales.

Tratamiento

Su objetivo consiste en evitar un TEP, disminuir la morbilidad asociada con la trombosis aguda, evitar el TEP recurrente y las secuelas a largo plazo. Las normativas del tratamiento del TEV proceden de las instituciones citadas. Estas normativas sugieren el uso de HBPM o de HNF para el tratamiento inicial de la TVP, debido a que está demostrado que la HBPM reduce la mortalidad y el sangrado en comparación con la HNF. Para el tratamiento del TEP, se recomienda el empleo de HBPM, HNF o fondaparinux. Para el tratamiento del TEP sin complicaciones, la European Society of Cardiology sugirió iniciar en forma inmediata la anticoagulación con HNF. En los pacientes con TEP y alto riesgo se sugiere la terapia trombolítica. En los grupos que no tienen alto riesgo se pueden indicar algunas variantes de la heparina durante un mínimo de 5 días y luego iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales, si bien debe mantenerse la heparina durante 2 días para alcanzar un nivel adecuado de anticoagulación.

El tratamiento del TEP se realiza de acuerdo con su índice de gravedad, que se correlaciona con el riesgo de mortalidad. Este indicador se compone de 11 variables (demográficas, comorbilidades y hallazgos clínicos) que pueden valorarse al momento del diagnóstico. Se ha demostrado que este indicador se correlaciona con la mortalidad a 30 y a 90 días.

Conclusiones

Los autores concluyen que el TEV es una causa evitable de muerte intrahospitalaria y por ello está indicada la profilaxis en los sujetos internados. A pesar de ello, está demostrado que la profilaxis está indicada entre un 48% a un 85% de los pacientes quirúrgicos y en un 29% de los pacientes no quirúrgicos.

Los investigadores señalan que actualmente el TEV se considera una enfermedad crónica, ya que una tercera parte de los pacientes puede experimentar un TEV recurrente dentro de un período de 10 años. Esta enfermedad también se asocia con complicaciones a largo plazo, como el síndrome postrombótico y el TEP recurrente.

Los expertos concluyen que el tratamiento antitrombótico es esencial para disminuir el riesgo de recurrencia y que, si bien existen distintas terapias eficaces, se destacan las HBPM.

Especialidad: Bibliografía - Hematología