Destacan la Importancia de Identificar las Causas de Nicturia en Mujeres e Instaurar un Tratamiento Integral

• AUTOR: Robinson D
• TITULO ORIGINAL: Nocturia in Women
• CITA: International Journal of Clinical Practice 61(Supl. 155):23-31, Sep 2007
• MICRO: La identificación de las causas de nicturia en mujeres junto con la categorización del trastorno representan elementos de importancia para la selección del tratamiento adecuado. Se propone la realización de terapias conservadoras sumadas al tratamiento farmacológico en caso de necesidad.

Introducción

La nicturia se define en toda situación en que la persona debe despertarse durante la noche 1 o más veces para evacuar orina; representa una condición que recientemente ha sido reconocida como una alteración clínica más que un simple síntoma de disfunción de las vías urinarias inferiores. En ocasiones, esta manifestación también forma parte de un trastorno más complejo, conocido como vejiga hiperactiva, definido por la urgencia miccional, con incontinencia o sin ella, en general asociado con nicturia. Es frecuente en mujeres, se incrementa con la edad y, si bien no conlleva compromiso vital, genera una alteración significativa en la calidad de vida. Además, produce alteraciones del sueño con efectos adversos en el funcionamiento diario y menor rendimiento físico y psíquico.

El propósito de este artículo residió en revisar la epidemiología, la etiología y el tratamiento de la nicturia en mujeres y analizar las diferentes opciones de tratamiento.

Terminología de la nicturia

Recientemente, la International Continence Society ha revisado la terminología al respecto y todos los términos de este documento acuerdan con esta revisión.

Nicturia

Puede hacer referencia a un síntoma o a una condición: el síntoma corresponde al despertar por la noche para la emisión de orina, con la condición de que cada emisión esté precedida y seguida por el sueño. La definición de nicturia debe considerar 3 elementos: el gasto urinario, la función del tracto urinario inferior y la relación entre ambos. De esta forma, la nicturia puede ser el resultado de la excesiva producción de orina durante las horas de sueño (poliuria nocturna), los problemas relacionados con el almacenamiento de orina o una combinación de ambos.

Poliuria nocturna

Es la producción de una cantidad anormalmente elevada de orina durante la fase del sueño. El volumen urinario nocturno es el volumen total de orina emitido durante la noche (incluida la primera orina de la mañana), con un índice de producción nocturna de orina medida en ml/min.

Epidemiología

La incidencia de nicturia se incrementa con la edad, mientras que aproximadamente el 4% de los niños presenta nicturia, estos niveles aumentan al 58% en mujeres con edades entre los 50-59 años y 72% en aquellas por encima de los 80 años. Estos datos provienen de una encuesta efectuada en la comunidad.

Etiología

Las causas de nicturia son multifactoriales y pueden estar asociadas con diferentes condiciones clínicas y sociales. En la práctica clínica, la nicturia se asocia con incremento en la producción nocturna de orina, problemas relacionados con el almacenamiento vesical y alteraciones de los patrones del sueño.

Poliuria nocturna

Se caracteriza por la excreción de un volumen excesivamente elevado de orina en un período de 24 horas. El índice de producción fisiológica de orina está relacionado con 2 factores: la concentración de orina y el índice de excreción de solutos. La primera está determinada por la secreción de hormona antidiurética (HAD), mientras que el índice de excreción está compuesto en su mayor medida por urea y sodio, y determinado por la dieta y otros factores que intervienen en el metabolismo proteico y el volumen del fluido extracelular.

Alteraciones del almacenamiento vesical

Además de las causas secundarias a la sobreproducción de orina, la mujer presenta nicturia secundaria a problemas relacionados con el almacenamiento vesical y la disfunción del tracto urinario inferior. La disminución de la capacidad funcional, secundaria a la hiperactividad del detrusor o la compresión extrínseca de la vejiga, pueden conducir a síntomas de nicturia.

Trastornos del sueño

Las alteraciones del sueño pueden ser causa o consecuencia de la nicturia y es importante su determinación cuando se efectúa el registro de la historia clínica, con especial énfasis en poder diferenciar si el paciente se despierta para el acto de orinar o sólo vacía su vejiga cuando está despierto por otro motivo.

Investigación y evaluación clínica

Las mujeres con historia de nicturia deben ser evaluadas con el registro de los antecedentes y las manifestaciones, por intermedio de una cuidadosa historia clínica que incluya preguntas específicas relacionadas con el tracto urinario inferior y otros datos clínicos relevantes y antecedentes quirúrgicos. El examen clínico debe incluir examen pélvico que excluya la presencia de masas pelvianas, prolapso urogenital significativo o atrofia urogenital y una valoración física y neurológica completa. El análisis de una muestra de orina permitirá descartar una infección del tracto urinario inferior y también puede utilizarse para excluir diabetes mellitus; asimismo, la osmolaridad urinaria puede descartar diabetes insípida.

La confección de un registro diario de la frecuencia y el volumen de orina puede ser de interés para documentar y cuantificar los síntomas de nicturia, que incluya el registro detallado del ingreso de líquidos y el gasto urinario y la cantidad de veces que la paciente se levanta por la noche, durante un período de 3-7 días; a su vez, esto permitirá identificar las mujeres que toman líquido en cantidad excesiva. También es importante excluir cualquier forma de residuo urinario crónico con una investigación de urodinamia; ésta no es mandataria en mujeres con nicturia pero puede ser de utilidad a fin de valorar un diagnóstico previo al inicio del tratamiento. Además, si la nicturia está asociada con dolor vesical es esencial efectuar una citoscopia.

Nicturia y sueño

El sueño es una función esencial que sigue el ritmo circadiano, característico de los seres humanos, y es de importancia vital para mantener un funcionamiento físico y emocional adecuado. La deprivación del sueño se acompaña de fatiga diaria, falta de concentración y de coordinación y menor creatividad y alteraciones del estado de ánimo. Recientemente se han identificado algunas evidencias que sugieren la afección del sistema inmunitario por la falta de sueño.

Nicturia y calidad de vida

La Organización Mundial de la Salud (1978) define la salud «no sólo como la ausencia de enfermedad sino como el completo bienestar físico, mental y social». La calidad de vida ha sido utilizada como una medida de salud valorada por el propio paciente, que incluye su funcionamiento social, estado físico y mental y la sensación de bienestar. Este elemento ha permitido analizar la naturaleza multidimensional del concepto de calidad de vida y la importancia de considerar la percepción del paciente respecto de su propia situación. Existen diferentes instrumentos validados que contemplan una serie de categorías diseñadas para recopilar información de aspectos particulares de la salud. Con el objetivo de mejorar la sensibilidad de los cuestionarios de calidad de vida se han desarrollado herramientas específicas para considerar ciertas condiciones clínicas con mayor detenimiento y precisión. Las preguntas hacen referencia a ciertos aspectos asociados con síntomas del tracto urinario inferior, de modo tal que leves cambios clínicos puedan ser determinados; a pesar de la existencia de un cuestionario específico de calidad de vida y nicturia en hombres, aún no hay uno disponible para mujeres.

Tratamiento de la nicturia

Terapia conductual

El tratamiento inicial de toda mujer que se presenta con síntomas de nicturia debe estar dirigido a establecer el diagnóstico y luego la causa subyacente; al mismo tiempo, debe prestarse especial atención a descartar y tratar cualquier condición como la diabetes mellitus e insípida, insuficiencia cardíaca congestiva y apnea de sueño. La modificación de la cantidad de ingesta de líquidos y su reducción desde las horas de la tarde, evitando las bebidas con cafeína y alcohol antes de la hora del sueño, puede ser lo necesario en estos casos, mientras que en las mujeres tratadas con diuréticos puede ser de utilidad anticipar el horario de su administración. En personas de edad avanzada con edemas periféricos es importante elevar los miembros inferiores. Otro elemento que también puede contribuir a evitar la nicturia es la orientación acerca de los patrones recomendables de sueño.

Tratamiento médico

En las mujeres en las que no se han obtenido resultados satisfactorios con las medidas conservadoras puede ser de utilidad instaurar un tratamiento médico destinado a la condición o causa subyacente. La nicturia puede ser un componente del síndrome de la vejiga hiperactiva y, en estos casos, puede recomendarse terapia anticolinérgica. Las mujeres que presentan nicturia secundaria a poliuria nocturna pueden beneficiarse con tratamientos con agentes antidiuréticos o, bien, con un diurético administrado durante la tarde para reducir la diuresis nocturna.

Tratamiento de la vejiga hiperactiva

Aunque existen diferentes tratamientos para el síndrome de la vejiga hiperactiva, muchos no han sido objeto de estudios aleatorizados y, por ende, su uso debe efectuarse con precaución. La terapia anticolinérgica es considerada de elección para su empleo en mujeres que presentan síntomas urinarios diurnos además de la nicturia. Si bien existe información suficiente que avale la utilización de estas drogas, no hay datos que señalen la superioridad de una sobre la otra; sin embargo, debieron interrumpirse las drogas antidepresivas -como la imipramina- por alteraciones del segmento Q-T y arritmias cardíacas.

Tratamiento de la poliuria

Se consideran 2 terapéuticas: agentes antidiuréticos que promuevan la retención de orina hasta un tiempo de emisión más adecuado y agentes diuréticos que prevengan la acumulación de fluidos, favoreciendo la utilización de diuréticos en horarios vespertinos en determinadas pacientes. La Internacional Consultation on Incontinence no recomienda este último esquema en la práctica clínica por no haber suficiente información que lo avale.

Desmopresina

Es un análogo estructural de la HAD vasopresina con 2 cambios químicos: desaminación de la N-terminal y reemplazo de la 8-l-arginina por la 8-d-arginina. Estas modificaciones incrementan la actividad antidiurética y también prolongan la duración de la acción. Además, la actividad hipertensora se reduce al 0.01% de la presente en la hormona natural, minimizando así los efectos indeseables.

Históricamente, la desmopresina se ha utilizado en el tratamiento de la nicturia asociada con condiciones clínicas como la enfermedad de Parkinson, hipotensión ortostática y esclerosis múltiple. En un estudio a doble ciego realizado en 17 pacientes con esclerosis múltiple, la desmopresina redujo el porcentaje de noches con nicturia de 97% a 66% y el número de episodios de nicturia por noche de 2.35 a 1.09; al mismo tiempo, incrementó las horas de sueño sin interrupción de 3.74 a 5.77, hallazgos que coinciden con los identificados por otros investigadores.

La desmopresina también ha sido empleada en el tratamiento de la nicturia y poliuria nocturna en pacientes sin disfunción neurogénica del tracto urinario inferior y, más recientemente, se llevaron a cabo 2 estudios multicéntricos que analizaron el uso de este agente en el tratamiento de la nicturia en varones y mujeres. En el estudio realizado en hombres, de los 151 pacientes aleatorizados, el 34% del grupo de desmopresina, en comparación con el 3% del grupo control, mostró reducción del 50% en el número de emisiones por noche (p ≤ 0.0001). También se verificó una disminución significativa en el número de emisiones por noche y la prolongación del primer período de sueño nocturno. Los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia fueron cefaleas, náuseas y mareos en el 22% de los pacientes con niveles de sodio sérico por debajo del rango normal durante el período del estudio. Por otro lado, en el estudio que incluyó mujeres, la proporción de participantes que mostró reducción del 50% o más en el número de emisiones nocturnas fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo placebo (46% vs. 7%). Asimismo, la media de emisiones fue menor, mientras que la duración del primer período de sueño fue más prolongada. Una vez más, los efectos adversos de mayor relevancia fueron cefaleas y náuseas en 12% de las pacientes con reducciones en los niveles de sodio por debajo de 130 mmol/l.

Los resultados de estos ensayos destacan que la desmopresina ofrece un mecanismo seguro y eficaz para el tratamiento de la nicturia en adultos que conduce a la mejoría en los patrones de sueño, menor cansancio e incremento en los niveles de productividad y calidad de vida. Si bien son escasos los pacientes con hiponatremia, deben ser observados de manera estricta, en particular durante los períodos que siguen al comienzo de la terapia y en el ajuste de la dosis, dado que, en general, corresponden a los períodos de aparición de los síntomas.

Conclusiones

La nicturia es un síntoma frecuente del tracto urinario inferior que afecta la calidad de vida, genera alteraciones del sueño y de la productividad diaria. En algunas mujeres sólo se observa nicturia; no obstante, la información sugiere que es el síntoma señalado con más frecuencia en el síndrome de vejiga hiperactiva.

Por lo general, las causas de nicturia son multifactoriales y la investigación es esencial para excluir cualquiera que pueda tratarse. En la mayoría de las mujeres en las que no se puede identificar la causa, la intervención basada en la terapia del comportamiento y el tratamiento médico puede ser eficaz y bien tolerada. Por otra parte, el tratamiento anticolinérgico es de utilidad en mujeres que presentan otras manifestaciones urinarias compatibles con el síndrome de vejiga hiperactiva. La desmopresina ha demostrado ser la opción de tratamiento médico más eficaz.

Especialidad: Bibliografía - Urología