Destacan la Importancia del Colesterol Asociado a Lipoproteínas de Alta Densidad como Factor Predictivo de Mortalidad en Pacientes Coronarios

• AUTOR : Ghazzal Z, Dhawan S, Vaccarino V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Usefulness of Serum High-Density Lipoprotein Cholesterol Level as an Independent Predictor of One-Year Mortality after Percutaneous Coronary Interventions
• CITA : American Journal of Cardiology 103(7):902-906, Abr 2009
• MICRO : En los sujetos que requieren una angioplastia percutánea para el tratamiento de la enfermedad coronaria, los niveles bajos de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad se asocian de manera independiente con mayor mortalidad y mayor riesgo de una nueva revascularización.

Introducción

De acuerdo con los autores, no se ha descrito el impacto de la concentración del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) en los individuos que fueron tratados con una angioplastia coronaria percutánea (ACP). En función de esta observación, se proponen evaluar esta relación mediante un análisis prospectivo.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio con individuos tratados con ACP en el Emory University Hospital (Atlanta, EE.UU.) entre enero de 2001 y diciembre de 2004, que fueron incluidos en un registro prospectivo. Entre otros, se reunieron datos demográficos y médicos, así como las características clínicas y cardiológicas, por un lado, y la información acerca del cateterismo y el procedimiento de ACP, por el otro. Se controló la evolución de estos pacientes a lo largo de un año por medio de consultas médicas, entrevistas telefónicas y con los registros estatales de fallecimientos.

Se consideraron criterios de valoración, la mortalidad, el infarto agudo de miocardio (IAM) no letal y la necesidad de repetir la revascularización.

Los participantes fueron divididos en cuatro grupos, definidos por su pertenencia a sendos cuartilos según su nivel de HDLc: muy bajo (menor de 35 mg/dl), bajo (35 a 40 mg/dl), intermedio (41 a 47 mg/dl) y elevado (48 a 120 mg/dl). Se aplicaron técnicas estadísticas específicas para establecer las diferencias entre los datos demográficos, médicos y angiográficos de los cuatro subgrupos. Además, se efectuó un subanálisis en las cuatro cohortes según el sexo de los pacientes.

Por otra parte, mediante gráficos de Kaplan-Meier y modelos de regresión proporcional de Cox se estimaron las curvas de mortalidad en función de las cuatro categorías y se determinó el impacto del HDLc en los criterios de valoración establecidos. En este contexto, se definió como significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.

Resultados

Durante el período de estudio, 4 765 sujetos fueron tratados con ACP, si bien se obtuvieron datos completos acerca del seguimiento en 4 088 casos (86% del total). Entre las causas de cateterismo cardíaco se destacaron el síndrome coronario agudo (49.8%), la sospecha de enfermedad coronaria (16.9%), resultados positivos en las pruebas de esfuerzo (12.4%), angina estable (8%) y el seguimiento de IAM, una ACP previa o una cirugía de revascularización miocárdica (CRM, 12.9%).

Según los investigadores, los niveles bajos de HDLc se asociaron de manera significativa con la menor edad, el sexo masculino, el tabaquismo y el antecedente de diabetes o de CRM (p < 0.0001 para todas las variables). Del mismo modo, los pacientes con bajas concentraciones de HDLc tuvieron mayores tasas de ACP de emergencia (p = 0.002), aunque el uso de stents fue similar en los cuatro grupos estudiados.

En el análisis de los criterios de valoración, efectuado un año después de la ACP, se observó una mortalidad 2 veces mayor entre los pacientes con HDLc < 35 mg/dl en comparación con los grupos restantes (p = 0.0009). De la misma manera, la incidencia de revascularización fue más elevada entre los sujetos con menor HDLc en relación con las otras tres cohortes (p = 0.02). Además, si bien no alcanzó niveles de significación estadística, también se describió mayor incidencia de IAM no letal en este subgrupo (p = 0.123).

Por otra parte, en el análisis diferencial por sexos, los autores señalan que los varones con HDLc < 33 mg/dl presentaron un índice de mortalidad un 75% más elevado que el de los sujetos con HDLc > 33 mg/dl (p = 0.003). No obstante, no se registraron diferencias significativas relacionadas con la incidencia de IAM no letal (p = 0.13) o revascularización (p = 0.33). En las mujeres, se observó un fenómeno similar, ya que la tasa de mortalidad fue un 77% más elevada en las pacientes con HDLc < 38 mg/dl, en comparación con aquellas con concentraciones mayores (p = 0.04). Asimismo, no se verificaron diferencias de relevancia estadística relacionadas con el IAM no letal (p = 0.14) o la revascularización (p = 0.80). De esta manera, los expertos consideran que los niveles bajos de HDLc impactan de modo adverso sobre la tasa de mortalidad tanto de los varones como de las mujeres, si bien con diferentes umbrales a partir de los cuales este índice se incrementa.

En otro orden, los autores señalan que algunas variables se consideraron factores predictivos de mortalidad después de un año de tratamiento con ACP, como la edad (p < 0.0001), la fracción de eyección menor del 30% (p = 0.001), la ACP de emergencia (p = 0.0002), un nivel de HDLc < 35 mg/dl (p = 0.003) y el antecedente de diabetes (p = 0.05). Después del ajuste estadístico en función de estos parámetros, la tasa de mortalidad de los individuos con HDLc < 35 mg/dl duplicó los índices de los grupos restantes. Cuando estos datos se analizaron por medio de las curvas de Kaplan-Meier, se demostró que el peor pronóstico correspondió a las mujeres con HDLc < 38 mg/dl.

De todos modos, debido a la importancia de otros componentes del perfil lipídico, como los triglicéridos (TG) y el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), los expertos efectuaron un análisis separado en función de estos factores. De este modo, los subgrupos de LDLc no se correlacionaron con la mortalidad, el IAM no letal o la revascularización, mientras que los TG se asociaron significativamente con mayor frecuencia de procedimientos de revascularización.

Discusión y conclusiones

Los investigadores aseguran que los pacientes con un HDLc < 35 mg/dl tratados con una ACP tienen índices de mortalidad, después de un año de tratamiento, que duplican a los de los sujetos con HDLc más elevado, aun después del ajuste estadístico de otros factores de riesgo. Asimismo, en estos casos se describe mayor incidencia de revascularización después de un año de la terapia con ACP. En cambio, en los demás subgrupos distribuidos por cuartilos se verificaron índices similares de mortalidad y revascularización, por lo cual los autores estiman la existencia de un nivel umbral por debajo del cual el HDLc se asocia con mayor riesgo. Por otra parte, en el análisis multivariado se verificó que la edad, la ACP de emergencia, la fracción de eyección disminuida y la diabetes mellitus constituyen otros parámetros predictivos de mayor mortalidad. En cambio, los TG y el LDLc no se relacionaron con la mortalidad después de un año de la realización de una ACP.

Desde el punto de vista epidemiológico, se demostró que las bajas concentraciones de HDLc se relacionan con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se estima que por cada mg/dl de incremento del HDLc se obtiene un descenso en el riesgo de ECV de 2% a 3%, por un lado, y del 4% al 5% en el riesgo de mortalidad cardiovascular, por el otro.

Si bien esta relación entre los bajos niveles de HDLc y la ECV ha sido demostrada en grandes trabajos, como el Framingham Heart Study o el Treating to New Targets, previamente no se ha señalado una asociación específica entre la mortalidad después de la ACP y la concentración de HDLc. En el presente ensayo, los autores describieron un incremento independiente y significativo de la mortalidad y de la tasa de revascularización en los pacientes con HDLc muy bajo después de un año de ser sometidos a una ACP. Sin embargo, destacan que el nivel de LDLc, reconocido como uno de los objetivos del tratamiento en la prevención secundaria después de los fracasos terapéuticos de las ACP, no se asoció con mayor mortalidad en la población estudiada. Si bien advierten que más de la mitad de los participantes presentaba niveles de LDLc < 100 mg/dl en el contexto de la terapia con estatinas, reconocen que el tratamiento del HDLc resulta más difícil, debido a la falta de un esquema terapéutico específico y de normativas al respecto. Estos resultados son similares a las observaciones epidemiológicas obtenidas en el análisis del estudio Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL), en el cual los niveles de HDLc se asociaron con la recurrencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con síndrome coronario agudo.

Entre las limitaciones de este trabajo, los autores reconocen que fue realizado en un solo centro asistencial, por un lado, y la falta de recolección de datos asociados con parámetros que pueden modificar el HDLc, como la ingesta moderada de alcohol y la práctica habitual de ejercicio. Sin embargo, advierten que el diseño prospectivo y el tamaño de la muestra constituyen factores que incrementan la validez de los resultados.

Por otra parte, cerca de la mitad de los individuos con diabetes tipo 2 presenta concentraciones de HDLc < 40 mg/dl. Los autores recuerdan que la diabetes se considera un equivalente de la enfermedad coronaria, con normas similares para el tratamiento de la dislipidemia. Así, en las recomendaciones de la American Diabetes Organization se propone un nivel de HDLc > 40 mg/dl para estos pacientes. De todos modos, los investigadores concluyen que no puede predecirse si el aumento del HDLc puede modificar el pronóstico clínico en la población estudiada.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Nutrición