Destacan los Utilidad de los Antidepresivos para el Tratamiento de los Síntomas Vasomotores de la Menopausia.

• AUTOR : Hall E, Frey B, Soares C
• TITULO ORIGINAL : Non-Hormonal Treatment Strategies for Vasomotor Symptoms: A Critical Review
• CITA : Drugs 71(3):287-304, 2011
• MICRO : La terapia de reemplazo hormonal es el tratamiento tradicional de los síntomas vasomotores de la menopausia. En esta revisión, los autores analizan las estrategias alternativas aplicables a distintas clases de pacientes con contraindicaciones o reticentes a la terapia con estrógenos.

 

Introducción

Los sofocos o síntomas vasomotores (SVM) son las manifestaciones más frecuentes de la menopausia temprana y se presentan hasta en el 90% de las mujeres. Suelen empezar con una sensación intensa y brusca de calor en la parte superior del cuerpo y el rostro, en ocasiones asociada con palpitaciones y escalofríos. El calor se disipa mediante una vasodilatación generalizada. Estas manifestaciones se atribuyen a una disfunción del área preóptica del hipotálamo, la que presenta una alta densidad de proyecciones serotoninérgicas y de receptores estrogénicos. Se encontró que los SMV suceden como respuestas a pequeños cambios en la temperatura corporal dentro de los límites normales de la zona termorreguladora normal atribuibles a que las mujeres sintomáticas presentan un intervalo de regulación más estrecho. Este síndrome se presenta durante la transición a la menopausia y en su etapa inicial como también como consecuencia de la supresión terapéutica de la función ovárica. El tratamiento tradicional consiste en la terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenos; no obstante, se ha cuestionado la seguridad de esta cuando se la emplea de modo prolongado. Por ello se han buscado alternativas para los médicos y los pacientes reticentes a la TRH. El objetivo de este trabajo consistió en evaluar las opciones terapéuticas no hormonales de los SVM mediante la revisión de la bibliografía aparecida en los últimos 20 años y que consta en las bases de datos de Medline, Embase, PsycInfo; bajo las palabas clave menopause, perimenopause, vasomotor symptoms, nonhormonal treatment, hot flushes, night sweats y algunos temas específicos relacionados. Los autores optaron por presentar la información dirigida a cada grupo de pacientes.

Tratamiento no hormonal de los sofocos

Distintos ensayos clínicos demostraron la utilidad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina para el tratamiento de los SVM en las mujeres sin depresión. Ambos neurotransmisores, de modo directo o indirecto intervienen en la termorregulación si bien se desconocen los mecanismos involucrados.

Se demostró que la paroxetina y la sertralina disminuyen significativamente la cantidad de episodios de SVM. Sin embargo, esta última se asocia con una mayor incidencia de efectos adversos gastrointestinales, mareos, xerostomía y deterioro de la función sexual. En un ensayo comparativo, se encontró que la fluoxetina resultó menos eficaz que el extracto de Cimifuga racemosa; pero que mejoró el estado de ánimo de las mujeres si bien no padecían de depresión. No se observaron diferencias significativas cuando compararon la eficacia de este IRSS frente al citalopram; no obstante, este último fue particularmente útil en las pacientes que tenían asociado insomnio. En otro ensayo se descubrió que el citalopram en dosis entre 20 y 40 mg es eficaz en quienes no responden a la TRH y, además, presenta un efecto sinérgico junto con esta. Observaron que la venlafaxina en dosis de 37.5 a 75 mg/día es eficaz en las pacientes con SVM moderados o infrecuentes frente al placebo. La desvenlafaxina en dosis de 50 a 200 mg fue eficaz frente al placebo en las mujeres con SVM moderados, quienes presentaron una menor cantidad de episodios de sofocos y una mejor calidad de vida. Esto está avalado por 2 ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

La gabapentina es un agente que actúa regulando la actividad de los canales de calcio dependientes de voltaje, disminuye la secreción de aminoácidos excitatorios y de neuropéptidos, e incrementa la transmisión GABAérgica. Los ensayos efectuados difieren en los criterios de valoración empleados y el tiempo del tratamiento. En distintos trabajos controlados con placebo, se encontró que la gabapentina disminuye el puntaje de las escalas de valoración de los sofocos. Cuando se comparó su eficacia frente a los estrógenos, se observó que, si bien ambos agentes tienen similar eficacia, el empleo de gabapentina se asoció con una mayor incidencia de efectos adversos como cefalea, mareos y desorientación.

Está demostrado que la gravedad de los SVM se correlacionan con los síntomas depresivos como también con un mayor riesgo de padecer depresión, si bien se desconocen los mecanismos de este hecho. En un ensayo abierto, se evaluó la eficacia del citalopram (20 a 60 mg/día) solo y en combinación con estrógenos conjugados en las mujeres con SVM y depresión mayor, y se observó la remisión del cuadro depresivo y de la aparición de los sofocos en las mujeres que recibieron el tratamiento combinado y una tendencia a la mejoría de los SVM en las que fueron tratadas solo con el antidepresivo. El escitralopram en dosis de 20 mg/día ha sido más eficaz que la TRH en este subgrupo de pacientes. También, se observaron resultados promisorios con la duloxetina y la fluvoxamina en las mujeres ooforectomizadas.

Métodos alternativos y complementarios

Muchas mujeres prefieren ser tratadas con métodos alternativos debido a que cuestionan los efectos adversos o bien los fármacos tradicionales no han resultado eficaces. Si bien existe poca información sobre la seguridad de estos métodos, se comercializan ampliamente. Los autores señalan que los ensayos en los que se evaluó la eficacia del extracto de Cimifuga racemosa son disímiles, ya que incluyen distintos controles, como placebos, estrógenos conjugados, medroxiprogesterona y preparados botánicos. Si bien se encontró que existen diferencias significativas entre las dosis y las preparaciones de los extractos, en una revisión se concluyó que la información es insuficiente como para avalar su indicación. Las isoflavonas son compuestos de origen vegetal con actividad sobre el receptor estrogénico. En distintos metanálisis se demostró que no existe información sólida que avale el efecto de las isoflavonas del trébol rojo sobre la gravedad y la frecuencia de los SVM. En un ensayo aleatorizado y controlado, se evaluó la eficacia del extracto de Hipercum perforatum y se encontró que la frecuencia de los SVM disminuyeron un 53.7% frente al 31.8% del grupo tratado con placebo.

Los resultados de la acupuntura han sido heterogéneos. En el trabajo ACUFLASH, realizado sobre 267 mujeres, observaron que, si bien esta terapia disminuyó la frecuencia de los SVM en el 58% de las participantes al cabo de 3 meses, estos beneficios desaparecían al año de tratamiento. Los efectos favorables a corto plazo fueron confirmados por otro trabajo aleatorizado en el que la indicaron como adyuvante de un tratamiento no hormonal.

Están demostrados los beneficios de la actividad física para la reducción del riesgo cardiovascular y de la osteoporosis; no obstante, sus efectos sobre los SVM no son concluyentes. Se encontró una disminución del riesgo de la aparición de los SVM como también que carece de efecto. En un estudio reducido (20 participantes), la administración de 2g/día de ácidos grasos omega 3 redujo la frecuencia de los sofocos y de los síntomas asociados.

En distintos ensayos efectuados en las mujeres menopáusicas con insomnio, la eszopiclona en dosis de 3 mg mejora la calidad del sueño, los SVM y depresivos, pero sus beneficios estarían limitados a los sofocos nocturnos. Los autores proponen que esto se debería a que este fármaco aumenta el umbral del despertar. No obstante, la disminución de la sintomatología nocturna podría mejorar la calidad de vida diurna.

Circunstancias especiales

Las pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno pueden experimentar una disminución del efecto de este fármaco debido a la interferencia del metabolismo como consecuencia del tratamiento con antidepresivos. En este subgrupo de pacientes, se demostró la eficacia de la paroxetina (10 y 25 mg/día), de la fluoxetina (20 mg/día) y de la venlafaxina (75 a 150 mg/día). Los autores recomiendan el uso de las menores dosis, ya que de esta manera se mejora la tolerabilidad al tratamiento. Dado que los ensayos efectuados con sertralina no obtuvieron buenos resultados, no está avalado el empleo de este fármaco en esta subpoblación de pacientes. Los estudios sobre el uso de la mirtazapina y la clonidina han sido reducidos y, en el caso de esta última, no solo no se observaron diferencias significativas frente al placebo, sino que su uso se asoció con alteraciones del sueño. Si bien está demostrada la eficacia de la gabapentina en dosis de 900 mg/día, en el único trabajo que se efectuó en mujeres con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno no se detalló si las participantes recibían algún esquema antidepresivo en forma concomitante.

Los autores establecen que la mayoría de los trabajos sobre los método alternativos en esta subpoblación se realizaron en mujeres con SVM moderado a grave. En un trabajo reducido, controlado con placebo, sobre el Hipericum perforatum, se observó una tendencia favorable a favor de este extracto y mejores puntajes en las escalas de calidad de vida y una mejoría de la calidad del sueño.

Conclusiones

Los autores concluyen que existen opciones terapéuticas no hormonales eficaces para el tratamiento de los SVM, como algunos fármacos psicotrópicos. Los ISRS han resultado útiles en los cuadros leves a moderados, mientras que la desvenlafaxina puede emplearse en quienes tienen SVM moderados a graves. Los métodos alternativos aún requieren de una evaluación más exhaustiva.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología