Detallan la Seguridad de los Tratamientos Farmacológicos de la Depresión en Pacientes Infectados por VIH

• AUTOR : Watkins C, Pieper A, Treisman G
• TITULO ORIGINAL : Safety Considerations in Drug Treatment of Depression in HIV-Positive Patients: An Update Review
• CITA : Drug Safety 34(8):623-639, 2011
• MICRO : El tratamiento de la enfermedad depresiva, en asociación con la atención eficaz de esta infección, mejora considerablemente los resultados del paciente y su calidad de vida.

Importancia de tratar la depresión mayor en pacientes con infección por VIH

En los pacientes seropositivos para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), las tasas de prevalencia de trastorno depresivo mayor (TDM) pueden llegar al 42%. Un metanálisis de estudios de pacientes infectados por VIH muestra un aumento de 2 veces en la prevalencia de depresión mayor en comparación con individuos no infectados. El TDM es aun más pronunciado en la última etapa de la enfermedad. Lamentablemente, la depresión muchas veces no es diagnosticada en la población de sujetos con VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

La depresión afecta negativamente la adhesión al tratamiento, la calidad de vida del paciente, el resultado del tratamiento y la funcionalidad de los infectados con VIH. Recíprocamente, algunos fármacos antirretrovirales que se usan para tratar esta enfermedad también pueden desencadenar o empeorar el TDM. El diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo mayor en pacientes con VIH es esencial para un tratamiento eficaz de la enfermedad viral y para el cuidado de la salud mental. Incluso, algunos estudios encontraron que la progresión del VIH se relaciona con la depresión. Sin embargo, aunque el tratamiento de la depresión en pacientes infectados por VIH claramente mejora el funcionamiento psicosocial, la enfermedad depresiva permanece subdiagnosticada y subtratada en el ámbito clínico. El objetivo de esta revisión es actualizar una anterior sobre las consideraciones de seguridad en el tratamiento farmacológico de los pacientes VIH positivos con depresión.

Diagnóstico de depresión mayor

El diagnóstico de la depresión en los pacientes infectados por VIH puede quedar encubierto por las manifestaciones de dolor personal, la demencia, las infecciones cerebrales comórbidas, el abuso de drogas y los tratamientos médicos, que alteran la función mental y simulan los síntomas depresivos. Los portadores de VIH deprimidos se presentan con frecuencia con una amplia variedad de síntomas somáticos inespecíficos sin ninguna etiología clara, como dolor de cabeza, mareos, fatiga, debilidad, pérdida de la sensibilidad o anestesia, molestias gastrointestinales, dolor visceral o musculoesquelético y síntomas cardíacos. Por lo tanto, el monitoreo de la depresión debe ser parte de la evaluación física anual, además de ser iniciado cuando aparecen síntomas sospechosos. Si se presume el diagnóstico de depresión, pero no queda completamente claro, el paciente debe ser derivado a un psiquiatra para que realice una evaluación psiquiátrica completa. Los diagnósticos diferenciales que deben plantearse en los pacientes infectados por VIH que refieren alteraciones del estado de ánimo son depresión mayor, desmoralización, distimia, demencia, delirio, intoxicación, abstinencia de sustancias, lesiones ocupantes del sistema nervioso central (SNC), infecciones del SNC y enfermedades clínicas agudas.

Tratamiento farmacológico de la depresión mayor en los sujetos con VIH

La farmacoterapia es la base del tratamiento de la depresión mayor. Dado que no existe ningún fármaco antidepresivo en particular que haya demostrado ser superior para tratar la depresión en los pacientes infectados por VIH en ensayos clínicos controlados, la elección del medicamento debe basarse en las propiedades del fármaco. Por ejemplo, los antidepresivos que producen aumento de peso son útiles en pacientes con anorexia y pérdida de peso, y los antidepresivos útiles en el dolor neuropático crónico pueden proporcionar un beneficio secundario para los individuos con esta comorbilidad. Diversos estudios han demostrado que los pacientes infectados por VIH con depresión mayor pueden ser tratados en forma eficaz con los típicos fármacos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Si bien la trazodona tiene un efecto antidepresivo escaso en dosis bajas, se ha demostrado que puede servir para mejorar el sueño en los pacientes que están desmoralizados, pero sin depresión clínica. Aunque se realizaron pocos estudios que evaluaron si los antidepresivos actúan directamente sobre el retrovirus, vale la pena destacar que se pudo demostrar que los derivados de la paroxetina y de la femoxetina inhiben directamente la replicación del VIH.

La terapia farmacológica de primera línea es específica para cada paciente y no se puede generalizar a una determinada clase de antidepresivos. El componente más importante del tratamiento de la depresión mayor en los sujetos con VIH es la adhesión a la terapia, que está muy influida por los efectos adversos de los fármacos antidepresivos. La primera semana del tratamiento con una sustancia, por lo general, determina si un paciente va a ser capaz de tolerarla o no. Una estrategia terapéutica útil es comenzar con dosis bajas de medicación e incrementarla lentamente hasta llegar a una dosis terapéutica, con el fin de minimizar los primeros efectos adversos que pudieran obstaculizar la adhesión. Una vez que se alcanza la dosis terapéutica, los pacientes deben ser alentados a esperar un lapso de entre 4 y 8 semanas antes de notar un efecto terapéutico.

Uno de los efectos adversos más discutidos de los antidepresivos es el aumento de peso. Aunque muchos de estos fármacos se asocian con aumento de peso, también existen otros factores que pueden ser la causa principal de este fenómeno, tales como comer en exceso, no hacer ejercicio o recuperar el peso después de perderlo debido a la depresión. Los ATC y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) contribuyen al aumento de peso, mientras que un metanálisis reciente demostró que los ISRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y el bupropión utilizados durante un período de 4 a 12 semanas se correlacionan con la pérdida de peso.

Posibles interacciones de fármacos utilizados para tratar el VIH y la depresión

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) incluye al menos tres fármacos antirretrovirales diferentes y, a veces, hasta seis agentes diferentes. Sin embargo, dado que la depresión se asocia con falta de adhesión a la TARGA, la depresión no tratada puede ser aun más perjudicial para la progresión de la enfermedad que cualquier interacción entre los medicamentos. En la bibliografía existen múltiples artículos que describen las posibles interacciones farmacológicas en esta población única de pacientes basadas, principalmente, en estudios sobre la actividad del sistema enzimático citocromo P450 (CYP) y de los mecanismos relacionados con el metabolismo de los fármacos. Hay algunos datos que indican que los pacientes infectados por VIH que reciben terapia antirretroviral tienen un mayor riesgo de presentar un síndrome serotoninérgico. El ritonavir es un conocido inhibidor de los fármacos metabolizados por las enzimas CYP3A y CYP2D6, lo cual puede resultar en la pérdida del efecto terapéutico del fármaco. La administración de dosis bajas de ritonavir a corto plazo aumenta la incidencia de los efectos adversos de la trazodona por la alteración de su depuración oral. Tanto las dosis terapéuticas y supraterapéuticas de ritonavir parecen tener un efecto inductor de varias enzimas que participan en el metabolismo de los fármacos. A pesar de que no se conocen en profundidad los mecanismos implicados en estas interacciones con otras sustancias, los autores recomiendan no evitar innecesariamente el uso de fármacos que tienen un valor significativo potencial para el control de los trastornos psiquiátricos asociados con el VIH. Se necesitan estudios cuidadosamente controlados de suficiente potencia con un mayor número de sujetos para examinar los efectos de las posibles interacciones farmacológicas en los pacientes infectados por el VIH.

La depresión como complicación del tratamiento de la infección por VIH

Debido a que las complicaciones neuropsiquiátricas de la infección por VIH pueden ser causadas por infecciones virales del SNC, los investigadores creen que el uso de la TARGA para reducir la carga viral puede mejorar los síntomas psiquiátricos. En algunos estudios se observó que la mejoría en la depresión puede ser paralela a las mejoría en los recuentos de células T CD4+. Sin embargo, diversos fármacos utilizados en el tratamiento del VIH, como el efavirenz, el interferón, la metoclopramida, la clonidina, el propanolol, las sulfonamidas, los esteroides y los relajantes musculares, también pueden causar efectos adversos neuropsiquiátricos, incluidos trastornos del estado de ánimo. En estos casos, la depresión a menudo responde a la supresión de la administración del fármaco responsable. Cuando esto no sucede, el paciente debe ser tratado con los fármacos habituales para la depresión mayor.

La zidovudina fue el primer agente farmacológico que demostró disminuir la mortalidad y las infecciones oportunistas de manera significativa en los pacientes infectados por VIH. No obstante, existen varios registros de episodios maníacos graves posteriores al tratamiento con zidovudina, incluso en pacientes sin antecedentes psiquiátricos. La interrupción de la zidovudina parece facilitar la resolución de los síntomas, los cuales vuelven a aparecer si se retoma la terapia con esta sustancia. Empero, muchos pacientes pueden continuar el tratamiento con zidovudina si se trata simultáneamente la manía.

Los efectos psiquiátricos asociados con el efavirenz incluyen ansiedad, depresión e ideación suicida. Los autores aseguran que muchos pacientes son capaces de controlar estos síntomas después de 2 a 4 semanas de tratamiento, y que la ingesta del fármaco al acostarse también hace que los síntomas sean mejor tolerados. En la mayoría de los pacientes, estos efectos suelen ser clínicamente insignificantes luego de 4 a 6 semanas de tratamiento farmacológico. Ya que los sueños vívidos y el insomnio son efectos adversos comunes de observar con el efavirenz, puede ser útil emplear una pequeña dosis de sedantes e hipnóticos por la noche. El efavirenz puede causar una intoxicación eufórica en algunos pacientes. Sin embargo, si la depresión es tratada adecuadamente por un psiquiatra, el tratamiento con efavirenz generalmente puede mantenerse.

Conclusiones

La infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica que puede ser tratada farmacológicamente. El tratamiento de la enfermedad depresiva, en asociación con el tratamiento eficaz de esta infección, mejora considerablemente la evolución de los pacientes y su calidad de vida.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría