Determinación de la Calidad de Atención de Pacientes Diabéticos en una Institución Privada de Buenos Aires

• AUTOR: Lombraña MA, Capetta ME, Stryjewski ME y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Calidad de Atención en Pacientes Diabéticos Bajo Tratamiento Farmacológico
• CITA: Medicina-Buenos Aires 67(5):417-422, 2007
• MICRO: Un estudio realizado para medir la calidad de atención en pacientes diabéticos en tratamiento farmacológico en una institución universitaria privada de Buenos Aires mostró un control glucémico adecuado en la mayoría de la población estudiada, lo que refleja una calidad de atención apropiada en nuestro sistema de salud, similar al de instituciones europeas.

Introducción

La diabetes mellitus (DBT) es una enfermedad crónica de alta prevalencia en el hemisferio occidental. Se asocia con múltiples complicaciones que afectan la calidad y la expectativa de vida. El incremento de la prevalencia y complejidad de la atención de los pacientes con DBT genera un costo considerable en los sistemas de salud.

Las pruebas parecen indicar que la prevención y el tratamiento adecuado de los pacientes con DBT disminuyen la progresión de las complicaciones y el riesgo de enfermedades asociadas. Además, varias estrategias terapéuticas han demostrado ser costo-eficaces. El costo y la eficacia derivan de comparar el efecto de diversas alternativas. Sobre la base de estos hallazgos, se han realizado guías terapéuticas (American Diabetes Association [ADA] y Organización Mundial de la Salud) e indicadores que permiten medir la calidad de atención de estos pacientes. De acuerdo con los resultados de estudios realizados en diferentes partes del mundo, la calidad de atención de los pacientes con DBT dista ampliamente de las recomendaciones. Esto se asocia con el incremento de la morbimortalidad y de los gastos en salud, tanto pública como privada. Por tanto, el manejo adecuado de la DBT y su evaluación a través de indicadores de calidad validados se han transformado en necesidades fundamentales de la medicina actual.

Los autores realizaron un estudio para medir la calidad de atención en pacientes diabéticos en tratamiento farmacológico en una institución universitaria privada de Buenos Aires. También investigaron factores asociados con el control metabólico inadecuado.

Materiales y métodos

Se trató de un estudio retrospectivo en el que los autores incluyeron en forma consecutiva pacientes mayores de 16 años que compraron insulina o hipoglucemiantes orales (HGO) entre octubre y diciembre de 2003. Realizaron la evaluación durante 12 meses consecutivos desde el momento de la compra. La revisión sistemática de historias clínicas aportó información clínico-demográfica e incluyó variables como sexo, edad, peso, altura, tipo de DBT, presión arterial, atención por parte de un especialista (endocrinólogo o nutricionista), examen de los pies y de los ojos. Los registros de laboratorio incluyeron hemoglobina glicosilada (HbA_1c), perfil lipídico, microalbuminuria y depuración de creatinina. Los investigadores compararon los resultados obtenidos con las normas de la ADA y con los indicadores DQIP (Diabetes Quality Improvement Project). También consideraron control inadecuado, de acuerdo con las normas de la ADA, HbA_1c > 7%, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) > 100 mg/dl y presión arterial > 130/80 mm Hg.

El sistema DQIP se utilizó para obtener datos que permitieran comparar la calidad de atención con otros sistemas de salud. Este sistema evalúa determinados indicadores agrupados en 2 áreas: medidas de perfeccionamiento de calidad (DQIP Quality Improvement Measure) e indicadores de responsabilidad (DQIP Accountability Measure). Los indicadores DQIP se emplean para comparar la calidad de atención entre distintos sistemas de salud.

Con el fin de identificar los factores asociados con el control metabólico inadecuado, los investigadores realizaron un análisis multivariado mediante regresión logística con inclusión progresiva de las variables con valor de p < 0.1 del análisis univariado de significación clínica.

Resultados

Durante el período de estudio, los autores identificaron 310 pacientes mayores de 16 años que compraron insulina o HGO. Finalmente, 305 pacientes fueron considerados aptos para la evaluación. Se obtuvieron datos clínicos y de laboratorio del 90% de los participantes. En el 4.6% de los pacientes no se identificaron resultados de laboratorio y en el 5.6% del total no se documentaron datos de la historia clínica.

El 95% presentaba DBT tipo 2, el 60% era de sexo masculino y el 76% mostraba un índice de masa corporal (IMC) indicativo de sobrepeso. En la mayoría de los casos, los pacientes presentaron control documentado de la presión arterial (80%), de la HbA_1c (85%) y del perfil lipídico (82%). La mayoría no tuvo documentación en la historia clínica del examen semiológico de los pies (95%) ni del fondo de ojos (73%). Sólo un cuarto de los pacientes tuvo determinación y cálculo de la depuración de creatinina (22%) o de la existencia de microalbuminuria (27%). Las drogas utilizadas fueron predominantemente HGO como metformina (59%) y sulfonilureas (49%), el 17% utilizó insulina y el 18%, aspirina.

El registro de la presión sistólica y diastólica tuvo un promedio de 136 mm Hg y 79 mm Hg, respectivamente. En el 37% de los pacientes se calculó el IMC con un valor promedio de 29.2 kg/m². La mayoría de los pacientes a los que se calculó el IMC presentaba parámetros de sobrepeso u obesidad.

El 46% de los pacientes presentó cifras de presión sistólica y diastólica por debajo de 130 mm Hg y 80 mm Hg, respectivamente. El valor promedio de HbA_1c fue de 7.1% (± 1.6%) y en el 66% de los pacientes fue ≤ 7%. La determinación de HbA_1c se realizó, en promedio, 2 veces por año en cada paciente. El valor promedio de LDLc fue de 113 mg/dl (± 33.6 mg/dl) y en el 30% de los casos el nivel estuvo por debajo de 100 mg/dl. Menos de un tercio de los pacientes recibió estatinas.

De acuerdo con los indicadores DQIP de responsabilidad, el 9.3% de los pacientes tuvo mal control metabólico (HbA_1c > 9.5%), el 41.4% mostró un control adecuado de la presión arterial (< 140/80 mm Hg) y el 69%, control adecuado de la dislipidemia (LDLc < 130 mg/dl). El examen semiológico de los pies fue poco frecuente (6%), así como el examen oftalmológico (28%) y la determinación de microalbuminuria (27%).

En el análisis multivariado, los factores asociados independientemente con control metabólico inadecuado (HbA_1c > 7%) fueron el empleo de insulina y la atención por parte de un especialista. El aumento de la edad resultó un factor protector de control metabólico inadecuado.

Discusión

El estudio mostró un control glucémico adecuado en la mayoría de la población estudiada. Esto refleja una calidad de atención apropiada en nuestro sistema de salud, similar al de instituciones europeas, señalan los autores. Además, los resultados fueron porcentualmente superiores a los de estudios similares de América Latina y EE.UU. En la presente cohorte, tanto el empleo de insulina como la atención por parte de un especialista se asociaron independientemente con control metabólico inadecuado. En el análisis, el seguimiento por un especialista refleja sólo una visita y no evalúa el grado de seguimiento. Por tanto, esta observación es útil sólo en la identificación de pacientes en riesgo de control metabólico inadecuado dentro de nuestro sistema de salud. Los autores señalan que se requieren más estudios para evaluar el impacto de la atención por especialistas en nuestro medio.

El examen semiológico de los pies, la evaluación por el oftalmólogo y el estudio de la función renal fueron insuficientes. De acuerdo con esto, la práctica médica diaria de atención de pacientes diabéticos parece centrarse en pocos aspectos, como el control del nivel de HbA_1c y del perfil lipídico.

Los autores sugieren aumentar el grado de documentación y el control de peso y de presión arterial. En la presente cohorte, menos de la mitad de los pacientes fue pesado y, de ellos, la mayoría presentaba sobrepeso u obesidad. El grado de sobrepeso y de obesidad tuvo relación con el alto porcentaje de DBT tipo 2. La obesidad es el factor de riesgo más importante para este tipo de DBT. Cada unidad de aumento del IMC incrementa en un 12% el riesgo de DBT. Es fundamental registrar el IMC y realizar un seguimiento del peso, enfatizar los cambios en el estilo de vida y eventualmente recurrir a medidas farmacológicas para el tratamiento de la obesidad.

Si bien la presión arterial fue registrada en el 80% de los casos, menos de la mitad de los pacientes presentaron cifras inferiores a 130/80 mm Hg (recomendación de la ADA y la American Heart Association). El tratamiento de la hipertensión debe ser una prioridad en pacientes con DBT para disminuir el riesgo de complicaciones crónicas de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes presentaron valores de LDLc < 130 mg/dl; sin embargo, sólo en algo más de un tercio de ellos se obtuvieron los niveles recomendados por el NCEP (< 100 mg/dl).

El uso de aspirina fue bajo en la presente cohorte. Dado que la prevalencia, la incidencia y la mortalidad por enfermedad cardiovascular es 2 a 8 veces mayor en pacientes con DBT, la ADA ha recomendado (clase A) el empleo de aspirina tanto para la prevención secundaria como para la prevención primaria en personas mayores de 40 años, con uno o más factores de riesgo adicionales.

Como el presente estudio investigó pacientes diabéticos en tratamiento farmacológico, afiliados a un sistema de salud prepago, los resultados pueden ser distintos en otro ámbito de atención.

Los autores señalan que todo sistema de salud debe evaluar la calidad de atención de sus pacientes a fin de comprender su situación e implementar herramientas de perfeccionamiento, lo que redundará en un beneficio para los pacientes, el sistema de salud y la sociedad.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología