Determinación del Péptido Natriurético Cerebral Tipo B para Estimar el Riesgo de Enfermedad Cardíaca

• AUTOR: Nielsen OW, Cowburn PJ, McDonagh T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Value of BNP to Estimate Cardiac Risk in Patients on Cardioactive Treatment in Primary Care
• CITA: European Journal of Heart Failure 9(12):1178-1185, Dic 2007
• MICRO: En la atención primaria, la medición del péptido natriurético cerebral tipo B y de otros marcadores clínicos puede contribuir a la identificación de pacientes en riesgo de insuficiencia cardíaca.

Introducción

Si bien la insuficiencia cardíaca (IC) es probable en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular, el riesgo absoluto está relacionado con diferentes causas. El riesgo de IC y muerte es bajo en algunos individuos, mientras que en otros puede ser muy alto. En la práctica clínica de la atención primaria, cualquier paciente puede presentar enfermedad cardíaca y es indudable que algunos tienen mucho mayor riesgo que otros. La identificación correcta de los pacientes de alto riesgo es crucial.

El péptido natriurético cerebral tipo B (BNP) es un marcador importante en el diagnóstico de la IC o la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los diuréticos provoca el descenso de los niveles de BNP, por lo que su valor diagnóstico y pronóstico disminuye. Por lo tanto, es importante analizar cómo se asocia el BNP con otras variables clínicas para poder predecir la presencia de enfermedad cardíaca.

El nivel de corte que se utiliza cuando se miden los niveles de BNP no está claro. Los valores mayores de 100 pg/ml se han utilizado para incrementar el poder diagnóstico en la IC aguda en las salas de emergencias. Sin embargo, entre el 20% y el 30% de los pacientes con esta enfermedad compensada tienen valores inferiores al mencionado. En la cohorte del estudio Framingham, los valores de 45 pg/ml en los hombres y de 50 pg/ml en las mujeres se asociaron con la presencia de disfunción sistólica ventricular izquierda; no obstante, se utilizó un ensayo de medición diferente de los estudios anteriores, lo que puede modificar de manera significativa este valor de corte.

Además, se ha sugerido que los pacientes que reciben fármacos que actúan sobre el aparato cardiovascular (como los IECA o los diuréticos) no pueden ser evaluados por el BNP, ya que, como se mencionó anteriormente, sus resultados se modifican por el tratamiento farmacológico. Por lo tanto, no se conoce la forma de utilizar el BNP en la práctica ambulatoria para evaluar a los pacientes que reciben terapia farmacológica.

En un estudio anterior, los autores evaluaron pacientes que recibían fármacos para el tratamiento de la IC. En el presente trabajo, con la misma cohorte, examinaron la utilidad de combinar variables clínicas y el valor del BNP en la identificación de pacientes en riesgo de presentar IC o muerte. Se incluyeron las variables clínicas consideradas importantes en numerosos estudios anteriores.

Métodos

Los pacientes incluidos en este estudio fueron seleccionados de 13 centros de atención primaria en Escocia. Se analizaron las historias clínicas y se identificaron los sujetos tratados con diuréticos de asa, IECA o digoxina. De 1 194 pacientes encontrados, 235 fueron excluidos por diferentes motivos. De los 959 restantes se seleccionaron 500 individuos al azar en los que se realizó una evaluación cardiológica y se los invitó a participar en el estudio.

Todos los pacientes completaron un cuestionario y fueron evaluados clínicamente; también se les realizó electrocardiograma (ECG), que fue considerado anormal si mostraba bloqueo de rama izquierda, QRS mayor de 120 mseg, ondas Q patológicas, alteraciones significativas del segmento ST-T o criterios de hipertrofia ventricular izquierda. El ECG se consideró limítrofe si mostraba cambios no específicos. También se registró por separado la presencia de ritmo sinusal o fibrilación auricular.

La medición del BNP se efectuó por el método de Shionoria, basado en radioinmunoanálisis. El valor medio normal con este método es de 5.9 pg/ml y el nivel máximo (determinado por tres desviaciones estándares) de 18.4 pg/ml. Para categorizar los valores normales según el sexo y la edad, los autores tomaron un trabajo previo que utilizó un método de medición similar. Las categorías incluyeron pacientes con valores normales bajos (< del percentilo 75), normales altos (entre los percentilos 75 y 95) o altos (> del percentilo 95).

En todos los casos se realizó un ecocardiograma para determinar las dimensiones cardíacas y la fracción de eyección ventricular izquierda por el método de Simpson. Además, se midió el puntaje de motilidad regional parietal (SMR). La disfunción cardíaca se definió por la presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda menor del 36%, de un SMR menor de 1.2 o de enfermedad valvular significativa.

En la evaluación estadística se utilizó un análisis univariado respecto de los siguientes parámetros: disfunción cardíaca, mortalidad total a 3 años y mortalidad cardiovascular al final del seguimiento. Además, se realizó un análisis multivariado que incluyó las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de infarto de miocardio, ECG anormal, antecedentes de diabetes, fibrilación auricular en el ECG y los valores de BNP en las tres categorías mencionadas de acuerdo con el sexo y la edad. Con los hallazgos del análisis multivariado se elaboró un puntaje de acuerdo con el coeficiente beta de cada variable, en el que la disfunción cardíaca fue el criterio de valoración.

Resultados

Los valores de BNP se midieron en 459 pacientes, con una media de edad de 68 años. El 65.6% eran mujeres, la mayoría tratada con diuréticos. En el 32% de los pacientes hubo presunción diagnóstica de IC, en tanto que se identificó disfunción ventricular en el 21.4% de los participantes. La mortalidad a 3 años fue del 11.8%, en tanto que a 9 años fue del 36%. El 19% de los pacientes falleció por causas cardiovasculares.

En el análisis univariado, todas las variables consideradas se relacionaron con la IC, con excepción de la presencia de diabetes. El BNP tuvo una relación importante con los tres parámetros evaluados (IC, mortalidad a 3 años y mortalidad por causa cardiovascular); el 59% de los pacientes con BNP anormal tuvo IC, en tanto que esta cifra fue del 11% en aquellos con BNP normal bajo.

En el análisis multivariado, las variables independientes asociadas con la presencia de IC fueron la presencia de fibrilación auricular en el ECG (odds ratio [OR]: 2.3), ECG anormal (OR: 6.3), antecedente de infarto de miocardio (OR: 2.9) o niveles de BNP (OR: 2.2) según la categorización realizada. Sin embargo, cuando el BNP se analizó con un valor de corte mayor de 100 pg/ml o menor de esta cifra, también pronosticó la presencia de IC (OR: 3.8).

La implementación del puntaje de riesgo para predecir IC se basó en el coeficiente beta del análisis multivariado. Así, a la presencia de fibrilación auricular, los antecedentes de infarto de miocardio y el BNP en un rango normal alto (> percentilo 95) se le adjudicó un punto, mientras que a la presencia de un BNP anormal o a ondas Q, bloqueos de rama o hipertrofia del ventrículo izquierdo en el ECG se le adjudicó dos puntos. De este modo, la probabilidad de la presencia de disfunción cardíaca fue menor del 10% con un puntaje de 0 o 1. Un puntaje de 4 se asoció con probabilidad del 50% de IC, que se incrementó a 100% con un puntaje de 6. Por ende, los pacientes con un puntaje de 0-1 fueron clasificados de bajo riesgo y aquellos con puntajes entre 2 y 6, de alto riesgo.

El análisis de la curva ROC mostró que el puntaje de riesgo fue más eficaz para determinar la presencia de IC que la medición sola del BNP. La sensibilidad y la especificidad del puntaje de 2 o más fueron de 0.9 y 0.58, respectivamente, mientras que las del BNP fueron de 0.9 y 0.37, en igual orden.

La mediana de seguimiento fue de 9.1 años, con un rango de 8.2 a 9.4 años. Se realizó un análisis multivariado de supervivencia por el método de regresión de Cox. La variables asociadas de manera independiente con la mortalidad fueron la edad (en incrementos cada 10 años) (hazard ratio [HR]: 1.6, p < 0.001), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 36% (HR: 2.02, p = 0.001) y un puntaje de riesgo mayor o igual de 2 (HR: 1.67, p < 0.006). La diabetes no alcanzó significación estadística (HR: 1.55; p = 0.061). Los pacientes con puntajes altos de riesgo (2 a 6 puntos), de los cuales aproximadamente la mitad presentó valores normales bajos de BNP, tuvieron mortalidad elevada a largo plazo, que alcanzó el 48.3% a los 9 años de seguimiento y mortalidad por causa cardiovascular del 29%, mientras que en los pacientes de bajo riesgo (0 a 2 puntos) la mortalidad a 9 años fue del 9%.

Discusión

Los autores señalan que la utilización de un puntaje de riesgo que incluya variables clínicas y la medición del BNP es más eficaz que este valor solo para detectar la presencia de IC en pacientes que reciben fármacos que actúan sobre el sistema cardiovascular. Un puntaje de riesgo de 2 o más sugiere la necesidad de realizar un ecocardiograma para confirmar o descartar la presencia de disfunción ventricular. La utilización de este puntaje es destacable según los expertos, ya que los estudios previos en pacientes que recibían diuréticos demostraron que la medición única del BNP no es suficiente para predecir una disfunción ventricular con fracción de eyección menor del 40%. Se ha establecido la eficacia de utilizar la medición de los valores de BNP en determinadas poblaciones, como los pacientes no tratados que presentan disnea aguda en una emergencia. Sin embargo, la determinación del BNP en los pacientes ambulatorios estables que reciben medicación cardiológica, como diuréticos, IECA o digoxina, ha resultado menos eficaz para predecir la presencia de disfunción ventricular. La utilización de un puntaje eficaz para predecir la presencia de esta disfunción y la mortalidad a largo plazo es importante, dado que en pacientes con puntaje bajo las posibilidades de presentar disfunción ventricular son escasas y, por lo tanto, no serían necesarios estudios más detallados.

Una de las limitaciones de este estudio, señalan los autores, es que el puntaje fue elaborado sobre la base de una población en particular y fue aplicado en ésta, por lo que es necesaria su validación en una población diferente. Los investigadores manifiestan, además, que las mediciones del BNP por otros métodos de laboratorio se asocian con valores de entre un 20% y un 30% superiores, por lo que se requiere la validación de este puntaje con otros métodos de medición.

En conclusión, la utilización de un puntaje que contiene variables clínicas y el valor del BNP puede contribuir en el diagnóstico de IC grave y de mortalidad a largo plazo en pacientes tratados con medicación cardiológica en la práctica clínica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología