Determinan el Control de la Presión Arterial luego del Diagnóstico de Diabetes

• AUTOR : Choma N, Griffin M, Roumie C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Blood Pressure Control Among Patients With Hypertension and Newly Diagnosed Diabetes
• CITA : Diabetic Medicine 29(9):1126-1133, Sep 2012
• MICRO : Control de la Presión Arterial en Enfermos con Hipertensión Arterial y Diabetes de Reciente Diagnóstico

Introducción

Alrededor del 70% de los decesos que suceden en los enfermos con diabetes obedecen a eventos cardiovasculares; de allí la importancia de controlar y corregir los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes en quienes se diagnostica diabetes. Se sabe que los enfermos con hipertensión arterial y diabetes tienen 4 veces más riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en comparación con los sujetos que presentan cada una de estas entidades en forma aislada, motivo por el cual la American Diabetes Association (ADA) ha establecidos niveles de presión arterial más bajos, como blanco terapéutico, en los pacientes diabéticos.

Por el momento, se dispone de escasa información en relación con los factores poblacionales asociados con hipertensión arterial no controlada en los individuos con diabetes. En un estudio previo en 1 231 enfermos con diabetes e hipertensión sistólica aislada, la falta de control de la presión arterial se asoció con la presencia de múltiples factores, tales como la edad avanzada, el uso de agentes hipoglucemiantes orales y la utilización de 3 o más agentes antihipertensivos. En los participantes del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) de 1988 a 1994, el control de la presión arterial fue mayor entre los pacientes de 18 a 44 años y disminuyó con la edad. Entre los individuos de 65 años o más, el control fue más habitual en los hombres respecto de las mujeres (46% en comparación con 28%, al utilizar un umbral de 140/90 mm Hg). El control de la presión arterial también difirió según el origen étnico de los enfermos. El antecedente de enfermedad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca congestiva fueron otros factores de riesgo de hipertensión arterial no controlada.

Los enfermos con diabetes de reciente diagnóstico (DRD) representan una población particularmente apta para incentivar el control óptimo de la presión arterial. En el presente estudio, los autores analizaron el porcentaje de enfermos con DRD e hipertensión arterial que lograron las cifras deseadas de presión arterial en el transcurso de los 2 años posteriores al diagnóstico de la diabetes. También, se identificaron los factores asociados con la falta de control de la hipertensión arterial, en el mismo período.

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo abarcó a veteranos de los Estados Unidos, asistidos entre 2000 y 2008 en la Mid-South Healthcare Network (VISN 9) que incluye centros en diversas localidades de Kentucky y Tennessee. A partir de las bases de datos administrativa y farmacéutica, se obtuvo información acerca de las características demográficas, los signos vitales, los resultados del laboratorio, los diagnósticos (International Classification of Diseases, 9th Revision; Clinical Modification [ICD-9-CM]) y las prescripciones. Para algunos participantes también se dispuso de información sobre el origen étnico, las comorbilidades, y de Medicare (hasta 2004) a partir del Veterans Affairs Information Resource Center (VIReC).

La muestra inicial abarcó a 84 360 enfermos con diabetes; a partir de ellos, se identificaron los pacientes que comenzaron el tratamiento antidiabético durante el estudio y que presentaban hipertensión (diagnóstico clínico o por la utilización de fármacos antihipertensivos).

El criterio principal de valoración fue el control de la presión arterial, definido según dos normativas principales: la del Veterans Affairs/Department of Defense: < 140/90 mm Hg y la del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), que establece cifras < 130/80 mm Hg para los enfermos con diabetes. Se evaluaron las cifras de presión arterial al inicio y a los 6, 12, 18 y 24 meses.

La falta de control de la hipertensión arterial a los 6 meses se definió con los criterios del Veterans Affairs/Department of Defense (< 140/90 mm Hg). Los parámetros incluidos en los modelos de análisis fueron la edad (< 65; 65 a 74; y más de 75 años), sexo, etnia, estado civil, año de ingreso al estudio, índice de masa corporal (IMC), niveles séricos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y creatinina, presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD, respectivamente), utilización de recursos médicos en el año previo (consultas, internaciones), uso de agentes hipoglucemiantes orales y comorbilidades que pueden influir en la decisión de tratar la hipertensión arterial o en la adhesión al tratamiento (enfermedades cardiovasculares, depresión y demencia).

Mediante pruebas de McNemar, se comparó el control de la presión arterial al inicio y a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores al diagnóstico de la diabetes. Con modelos de Poisson, se calcularon los riesgos relativos (RR) en los cuales la falta de control de la presión arterial fue la variable de interés.

Resultados

Se identificaron 16 182 enfermos con DRD que comenzaron el tratamiento con hipoglucemiantes orales y que presentaban hipertensión arterial basal. Los análisis a los 6, 12 y 18 meses incluyeron 13 760, 12 593 y 10 826 pacientes, respectivamente.

A los 6 meses del diagnóstico de la diabetes, el 65.7% de los pacientes tenían hipertensión arterial controlada al utilizar las normativas del Veterans Affairs/Department of Defense en comparación con 59.5% al momento de inicio (mejoría absoluta de 6%; p < 0.0001). El mismo fenómeno se observó al aplicar las pautas de la ADA/JNC 7 (control basal y a los 6 meses en el 31.5% y en el 37% de los casos, respectivamente). Con posterioridad, el porcentaje de sujetos con control de la presión arterial no aumentó y se mantuvo similar hasta los 2 años de evaluación (66.5% con los criterios del Veterans Affairs/Department of Defense y 38% al considerar las recomendaciones de la ADA/JNC 7)

El análisis de los factores predictivos de la falta de control de la presión arterial a los 6 meses se efectuó en 8 196 pacientes que iniciaron el tratamiento con hipoglucemiantes orales y para quienes se dispuso de toda la información necesaria. El 85.2% de los pacientes era caucásico, el 96.8% era de sexo masculino y el 70% estaba casado. El 65% tenía menos de 65 años, en tanto que el 16% tenía 75 años o más; el 28% de los enfermos presentaba antecedentes de enfermedades cardiovasculares.

Los pacientes recibían una mediana de 5 fármacos (rango intercuartílico [RIC] de 3 a 9) y habían realizado una mediana de 6 consultas médicas (RIC de 3 a 10) en el año previo. El IMC basal fue de 31.5 kg/m2 (RIC de 28.1 a 35.5); los niveles de la HbA1c fueron de 54 mmol/mol (RIC de 48 a 63) o 7.1% (RIC de 6.5 a 7.9) en tanto que la mediana de la concentración de creatinina fue de 97.2 µmol/l (RIC de 79.6 a 114.9) o de 1.1 mg/dl (RIC de 0.9 a 1.3). La PAS basal fue de 136 mm Hg (RIC de 126 a 148; media de 137.4 mm Hg) y la PAD fue de 77 mm Hg (RIC de 69 a 84 mm Hg, media de 76.5 mm Hg). El 53.8% y 39.7% de los pacientes recibió inicialmente metformina y sulfonilureas, respectivamente. El primer agente fue el hipoglucemiante oral más prescripto en los pacientes de menos de 65 años (60.3%), en tanto que las sulfonilureas fueron los fármacos más indicados en los enfermos de 75 años o más (59.5%).

Los factores asociados con la falta de control de la presión arterial a los 6 meses fueron la etnia negra (riesgo relativo ajustado [RRa] de 1.22 (IC del 95%: 1.13 a 1.32), la internación previa (RRa de 1.15; IC 95: 1.06 a 1.25) y la PAS basal (RRa de 1.02; IC 95%: 1.02 a 1.02). En cambio, las enfermedades cardiovasculares y la demencia se asociaron con menor riesgo de tener hipertensión arterial no controlada (RRa de 0.90; IC 95%: 0.84 a 0.97 y RRa de 0.73; IC 95%: 0.55 a 0.97, respectivamente). Los pacientes que ingresaron al estudio más tardíamente (2007 en comparación con 2001) lograron, con mayor frecuencia, el control de la presión arterial (RRa de 0.72; IC 95%: 0.64 a 0.81).

Discusión

En el presente estudio, el 65% de los pacientes tuvieron control de la hipertensión arterial (cifras < 140/90 mm Hg) a los 6 meses y a los 2 años del diagnóstico de la diabetes, con un cambio absoluto de alrededor de 6% respecto de los valores basales. Cuando se consideró el umbral de la ADA/JNC 7 (< 130/80 mm Hg), la tendencia fue la misma, pero la proporción muy inferior. Por lo tanto, los datos indican que, en los 6 meses que siguen al diagnóstico de la diabetes y al comienzo del tratamiento con fármacos antidiabéticos orales, el control de la presión arterial mejora para después permanecer estable, posiblemente como consecuencia de los mayores esfuerzos iniciales de los profesionales y los pacientes por corregir los factores de riesgo. También, es posible que, después de los 6 meses, la reducción de la presión arterial sea más difícil por el aumento de peso asociado con el tratamiento antidiabético.

Las pautas recomendadas por la ADA/JNC 7 se basan en datos epidemiológicos que sugieren que el control más estricto de la presión arterial se asocia con mayor disminución del riesgo de eventos adversos cardiovasculares. En cambio, las recomendaciones del Veterans Affairs/Department of Defense se crearon a partir de los resultados del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y del Hypertension Optimal Treatment (HOT); en ambos casos se establece que el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado y adaptado según la tolerancia de los enfermos. Dos estudios recientes sugirieron que el umbral de 140/90 mm Hg podría ser el preferido y el más fácil de lograr en los enfermos diabéticos. De hecho, en el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), después de 5 años de seguimiento, no se registraron diferencias significativas entre los pacientes asignados al control estricto de la presión arterial (< 120 mm Hg) y al control estándar (< 140 mm Hg) en términos del parámetro primario combinado de análisis que incluyó al infarto de miocardio no fatal, al accidente cerebrovascular no fatal y a la mortalidad por eventos cardiovasculares. Aunque se comprobaron numéricamente menos eventos cardiovasculares, en general, en el primer grupo, en estos enfermos se constataron más efectos adversos, tales como síncope, arritmias y trastornos en los niveles del potasio sérico, en comparación con los sujetos asignados al control estándar de la presión arterial. Igualmente, en el subgrupo de 6 400 pacientes diabéticos de la totalidad de la población de 22 576 sujetos del International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST), durante los 16 893 paciente/años de seguimiento, el 12.7%, 12.6% y 19.8% de los enfermos asignados al control estricto de la presión arterial (PAS < 130 mm Hg), al control habitual (PAS de 130 a 140 mm Hg) o sin control (PAS > 140 mm Hg) presentaron, respectivamente, el parámetro primario combinado de análisis. Por lo tanto, tanto el ACCORD como el INVEST demuestran que, en los pacientes con diabetes, la disminución de la PAS por debajo de los 130 mm Hg no se acompaña de mayor reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, en comparación con los enfermos que logran una PAS < 140 mm Hg.

El momento en el cual se efectúa el diagnóstico de diabetes brinda una excelente oportunidad para asesorar a los enfermos.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican, sin embargo, que los esfuerzos aún deben mejorarse, especialmente en las poblaciones con riesgo más alto, por ejemplo los sujetos con mayor PAS basal o de etnia negra.

Las limitaciones más importantes del estudio tienen que ver con los posibles factores residuales de confusión y con el hecho de que los resultados podrían no ser aplicables a otras poblaciones, ya que en esta ocasión se evaluaron esencialmente pacientes caucásicos y de sexo masculino. No obstante, en general, el control fue subóptimo y no se observaron mejoras adicionales, luego de los primeros 6 meses del diagnóstico de la diabetes, un aspecto que merece, sin duda, especial atención.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología