Determinan el Indice de Resistencia de Escherichia coli frente a Diversos Antibióticos

• AUTOR : Zhanel G, Hisanaga T, Laing N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antibiotic Resistance in Escherichia coli Outpatient Urinary Isolates: Final Results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA)
• CITA : International Journal of Antimicrobial Agents 27(6):468-475, Jun 2006
• MICRO : Los índices de resistencia son mayores entre cepas de E. coli provenientes de pacientes de los EE.UU. en comparación con las muestras de Canadá. Sin embargo, existe una variabilidad geográfica considerable.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU), cistitis y pielonefritis, son algunos de los motivos de consulta más frecuentes. Se considera que E. coli es el patógeno más importante como agente etiológico de estas afecciones. La combinación de trimetoprima/sulfametoxazol (T/S) representa el tratamiento de elección para las ITU en mujeres adultas sanas cuando la resistencia de E. coli se encuentra por debajo del 10% a 20%. Sin embargo, en la mayoría de las regiones de los EE.UU., actualmente la resistencia supera este porcentaje, una situación que parece indicar que en el futuro cercano la terapia de primera línea incluirá otros antibacterianos, por ejemplo, nitrofurantoina o fluoroquinolonas. No obstante, el conocimiento de las características epidemiológicas en un determinado momento y en una región específica es fundamental para la elección empírica del tratamiento óptimo. El objetivo del estudio North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) consistió en determinar la susceptibilidad a antibióticos de cepas de E. coli aisladas de pacientes con ITU en diversas regiones de los EE.UU. y Canadá.

Materiales y métodos

La investigación NAUTICA fue un trabajo de vigilancia en el que participaron 40 centros (30 de los EE.UU. y 10 de Canadá) entre 2003 y 2004. No se conoció si las cepas de E. coli provenían de pacientes con infección urinaria sintomática o asintomática. Las muestras se transportaron al laboratorio coordinador en Winnipeg, Canadá, en donde se efectuó la tipificación y el estudio de susceptibilidad a antibióticos. Se dispuso de información demográfica esencial para cada muestra y se utilizaron los medios de cultivo correspondientes para determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) de ampicilina, T/S, nitrofurantoina, ciprofloxacina y levofloxacina con los estándares del Comité Nacional para Laboratorio Clínico. Se consideró resistencia cuando se observó crecimiento bacteriano en presencia de concentraciones iguales o mayores a los 32 µg/ml, 4 µg/ml, 128 µg/ml, 4 µg/ml y 8 µg/ml, respectivamente.

Resultados

Los pacientes fueron clasificados según la edad en 4 grupos: igual o inferior a 14 años, de 15 a 50 años, de 51 a 64 años y de 65 años o más. El 79.4% de la cohorte fue de sexo femenino; la media de edad fue de 48.1 años. El 75.5% de las cepas analizadas (n = 1 142) perteneció a pacientes oriundos de los EE.UU.

El índice global de resistencia fue del 37.7% frente a ampicilina, del 21.3% frente a T/S, del 1.1% para nitrofurantoina y del 5.5% y 5.1% para ciprofloxacina y levofloxacina, respectivamente. En todos los casos, los índices de resistencia fueron mayores para las cepas provenientes de pacientes de los EE.UU., en comparación con sujetos de Canadá: ampicilina, 39.3% y 33%; T/S, 22.6% y 17.7%; ciprofloxacina, 6.8% y 1.1%; levofloxacina, 6.4% y 0.7% y nitrofurantoina, 1.4% y 0% (p < 0.05). La resistencia frente a fluoroquinolonas fue mayor en participantes de edad avanzada (65 años o más) y en los centros de los EE.UU; en cambio, no se constató relación entre estos parámetros para ampicilina, T/S o nitrofurantoina.

La mayoría de las cepas de E. coli resistentes a ampicilina presentaron una CIM muy alta, de 128 µg/ml o superior; lo mismo sucedió en el caso de cepas resistentes a T/S que, en su mayoría, tuvieron CIM de 64 µg/ml o más. Respecto de la resistencia a las fluoroquinolonas, la CIM fue de 16 µg/ml o mayor, mientras que para la nitrofurantoina (aunque los casos fueron pocos) la mayoría mostró CIM de 128 a 256 µg/ml.

Las cepas de E. coli resistentes a ampicilina fueron, con mayor frecuencia, resistentes a T/S, a las fluoroquinolonas y a nitrofurantoina. Un patrón bastante semejante se observó con las cepas resistentes a T/S. Por su parte, el 80.6% de las cepas resistentes a ciprofloxacina también fue resistente a ampicilina y el 66.1% también lo fue frente a T/S. Aunque se observaron pocas cepas con resistencia a nitrofurantoina, éstas fueron resistentes a T/S el 75% de las veces, resistentes a ampicilina el 100% del tiempo y el 50% también a fluoroquinolonas. Las cepas con resistencia a múltiples antibióticos (resistentes a 2 o más drogas) con mayor frecuencia fueron resistentes a fluoroquinolonas y a nitrofurantoina (en comparación con las cepas salvajes). La comparación de los distintos fenotipos de E. coli obtenidos de pacientes de los EE.UU. y de Canadá reveló que E. coli del primer país presentó reactividad cruzada con mayor probabilidad frente a fluoroquinolonas y nitrofurantoina.

En términos de variabilidad geográfica se comprobó que la resistencia para ampicilina varió entre un 31% en South Atlantic hasta 54.4% en las regiones montañosas. Asimismo, la resistencia a T/S se encontró entre un 15.4% en West North Central y 42.4% en West South Central. La resistencia a fluoroquinolonas también fue sustancialmente variable: de 2.9% y 1.9% para ciprofloxacina y levofloxacina en las regiones montañosas hasta 20.3% para ambos fármacos en West South Central.

La resistencia a nitrofurantoina fue del 0% en South Atlantic a 5.1% en West South Central.

En los centros de Canadá también se constató variabilidad sustancial en los índices de resistencia para cada antibiótico. La resistencia frente a ampicilina se encontró entre 22% en Québec y 51.5% en Manitoba; la resistencia para T/S fue de 6.4% en New Brunswick a 48.5% en Manitoba, mientras que la falta de sensibilidad frente a ciprofloxacina y levofloxacina varió entre 0% en Alberta, Manitota y Nova Scotia, entre otros estados, hasta un 3.4% y un 3.1%, respectivamente, en British Columbia. En todas las provincias de Canadá, la resistencia frente a nitrofurantoina fue del 0%.

Discusión

El estudio NAUTICA es una investigación de vigilancia en marcha en los EE.UU. para determinar el índice de resistencia de patógenos causales de ITU en pacientes ambulatorios. Si bien brinda información sobre niños de 14 años o menos y de mujeres posmenopáusicas de 51 a 64 años, la mayoría de las cepas se obtuvo de mujeres sanas premenopáusicas (38.5% de los casos) y de mujeres de 65 años o más (24.5% de las muestras).

En conjunto, se detectó un índice de resistencia del 37.7% frente a ampicilina y de 21.3% frente a T/S, en coincidencia con resultados de estudios anteriores que sugirieron que la resistencia se encontraba en aumento en los EE.UU. En cambio, el índice de resistencia frente a nitrofurantoina fue del 1.1%, una cifra baja a pesar del amplio uso del fármaco. Sin embargo, señalan los autores, debe recordarse que en comparación con las fluoroquinolonas, la nitrofurantoina se asocia con menor índice de curación y con mayor incidencia de efectos adversos en pacientes con cistitis aguda. Los índices de resistencia encontrados para ciprofloxacina y levofloxacina (5.5% y 5.1%, respectivamente) también coinciden con los de trabajos previos y sugieren que estos fármacos deben utilizarse cuidadosamente para que los valores no se eleven más aún. Las cepas que se analizaron en este trabajo se obtuvieron esencialmente de pacientes con infecciones en recidiva o con ITU recurrente; con menor frecuencia provinieron de sujetos con ITU aguda no complicada. Habitualmente, el médico general trata a estos últimos e indica tratamiento empírico y no solicita muestra para cultivo, acorde con las recomendaciones vigentes que establecen que, en mujeres jóvenes sanas y premenopáusicas con cistitis aguda, no es necesario realizar cultivo de orina. Por su parte, muchos de los pacientes ambulatorios que efectúan cultivo presentan infección urinaria complicada, un fenómeno avalado por el elevado porcentaje de hombres y de pacientes de 65 años o más. Por ende, añaden los expertos, los datos obtenidos en esta investigación no son completamente aplicables a las pacientes jóvenes con ITU, habitualmente asistidas en consultorio sino más bien a sujetos de más edad, quienes con mayor probabilidad presentan infección grave. Una de las limitaciones principales de los grandes estudios multicéntricos de vigilancia es que se dispone de poca información demográfica de los sujetos; por ejemplo, en este trabajo, no se conoció con precisión si las muestras eran de pacientes con ITU sintomática superior o inferior o de sujetos con bacteriuria asintomática. Una observación interesante señala las diferencias en los índices de resistencia entre Canadá y los EE.UU: la frecuencia de resistencia para ampicilina, T/S, nitrofurantoina y fluoroquinolonas fue inferior en el primer país. Además, como se indicó en trabajos previos, la edad, el sexo y la localización geográfica influyeron en el índice de resistencia de las cepas de E. coli para los antibióticos evaluados. En esta oportunidad, la resistencia a fluoroquinolonas fue mayor en los pacientes de edad avanzada. Aunque se requieren estudios con mayor número de cepas para cada región, es importante que el profesional esté al tanto de las diferencias en los índices de resistencia antes de indicar tratamiento empírico, porque cuando se trata una ITU causada por un germen resistente, la probabilidad de fracaso terapéutico es más alta.

En conclusión, la mayor incidencia de cepas de E. coli resistentes a ampicilina y T/S merece reconsiderar los tratamientos de primera y segunda línea en ITU. Los hallazgos también indican que el uso de fluoroquinolonas debe ser prudente para que el problema de resistencia no sea mayor. Aunque el índice de resistencia a nitrofurantoina aún es bajo, esta opción no es la más recomendable en pacientes con cistitis aguda.

 

Especialidad: Bibliografía - Infectología