Determinan la Asociación entre el Indice de Masa Corporal y el Riesgo de Cáncer de Pulmón en Relación con el Tabaquismo

• AUTOR : Smith L, Brinton LA, Gierach GL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Body Mass Index and Risk of Lung Cancer among Never, Former, and Current Smokers
• CITA : Journal of the National Cancer Institute 104(10):778-789, May 2012
• MICRO : El mayor índice de masa corporal se asocia con menor riesgo de cáncer de pulmón en los pacientes fumadores y ex fumadores de ambos sexos, pero se requieren más estudios para identificar posibles factores residuales de confusión.

Introducción

Según los resultados de numerosos estudios epidemiológicos, la obesidad aumenta el riesgo de diversos tumores, por ejemplo, del cáncer de tiroides, colon, riñón y endometrio. Por el contrario, en diversos trabajos, el índice de masa corporal (IMC) se asoció en forma inversa con el riesgo de cáncer de pulmón, al menos entre los individuos fumadores o que alguna vez fumaron. No obstante, los resultados de los ensayos anteriores al respecto son difíciles de interpretar por diferentes motivos; por ejemplo, algunos de ellos sólo analizaron la relación con la mortalidad asociada con el cáncer de pulmón y, en otros, no se tuvieron en cuenta diversos factores de confusión, tales como el sexo y el hábito de fumar. Por su parte, aunque los diferentes tipos histológicos pueden representar enfermedades clínicas sustancialmente distintas, sólo 2 trabajos epidemiológicos aportaron información histológica.

El propósito de la presente investigación fue precisar la relación entre el IMC y la incidencia de cáncer de pulmón, en el contexto del estudio prospectivo National Institutes of Health (NIH)-American Association of Retired Persons (AARP) Diet and Health Study.

Pacientes y métodos

El NIH-AARP Diet and Health Study se inició entre 1995 y 1996 en 3.5 millones de afiliados. Los participantes respondieron cuestionarios destinados a conocer las características demográficas, nutricionales y de hábitos de vida relacionados con la salud. Inicialmente, se contactaron los sujetos de 50 a 71 años, residentes en 6 estados de Norteamérica o 2 áreas metropolitanas. El 17.6% de los sujetos contactados (n = 617 119) completó los cuestionarios. La muestra para el presente análisis abarcó 566 401 afiliados, para quienes se dispuso de la información correcta.

Los casos de cáncer de pulmón se identificaron a partir de los registros de cáncer en las 8 regiones; se tuvieron en cuenta la fecha del diagnóstico y las características del tumor; la histología se definió según la tercera edición de la International Classification of Diseases for Oncology. En los análisis se incluyeron los carcinomas de células pequeñas, los adenocarcinomas, los carcinomas de células escamosas, los carcinomas de células grandes o no diferenciados, los carcinomas de células no pequeñas no especificados (CNE) y otros CNE. El estadio tumoral al momento del diagnóstico o del tratamiento se clasificó según las normativas del US National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program.

Se consideraron las siguientes categorías del IMC: menos de 18.5, 18.5 a 22.49, 22.5 a 24.99, 25 a 29.99, 30 a 34.99 y > 35 kg/m2, según las pautas establecidas por la Organización Mundial de la Salud. El IMC < 18.5 kg/m2 definió los enfermos con peso por debajo del normal; el IMC de 18.5 a 24.99 kg/m2 se consideró normal, en tanto que el IMC de 25 a 29.99 kg/m2 y de 30 kg/m2 o más alto definió el sobrepeso y la obesidad, respectivamente. En algunos análisis se excluyeron los pacientes del primer grupo y se evaluaron conjuntamente los enfermos con IMC en las dos categorías más altas.

Se consideraron la etnia, el nivel educativo, las características nutricionales (consumo de alcohol en los 12 meses previos) y los antecedentes clínicos (especialmente la historia de enfermedad cardíaca o enfisema). A partir del cuestionario se identificaron los participantes que habían fumado al menos 100 cigarrillos en el curso de sus vidas; los fumadores al momento del estudio y los sujetos que habían fumado refirieron la cantidad de cigarrillos que fumaban por día.

La cohorte para el análisis final incluyó 271 238 hombres y 177 494 mujeres; durante el seguimiento, hasta fines de 2006, se registraron 6 093 y 3 344 casos de cáncer de pulmón en hombres y mujeres, respectivamente.

Mediante modelos proporcionales de Cox se estimaron los hazard ratios (HR) de cáncer de pulmón, con ajuste según la edad y otros factores, tales como el hábito de fumar (no fumadores, ex fumadores [cese más de un año antes del estudio] y fumadores actuales [incluso los sujetos que dejaron de fumar menos de un año antes de la investigación]), el intervalo desde la interrupción de éste (1 a 4, 5 a 9 y 10 años o más), el número de cigarrillos fumados por día (1 a 10, 11 a 20, 21 a 30, 31 a 40, 41 a 60 y 61 o más) y el consumo de otras formas de tabaco. En los modelos finales también se consideró la etnia, el nivel educativo, el antecedente de enfisema, la actividad física (menos de tres veces por semana o con mayor frecuencia) y el consumo de alcohol en los 12 meses previos (g por día).

En pasos posteriores, los análisis se repitieron con la exclusión de los hombres y las mujeres que presentaban un estado desfavorable de salud o que refirieron enfisema y, posteriormente, con la eliminación de los participantes en quienes el diagnóstico de cáncer de pulmón se realizó en el transcurso de los 7 años que siguieron al reclutamiento (con la finalidad de excluir por completo cualquier caso presente al inicio del estudio). Aun así, se dispuso de muestras apropiadas para estimar los HR de cáncer de pulmón en las distintas categorías de IMC. También, se evaluó la posible asociación entre el IMC y el cáncer de pulmón según los subtipos histológicos del tumor (carcinoma de células pequeñas, adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas), el tiempo de seguimiento (con exclusión de los primeros 4 y 7 años) y el estadio al momento del diagnóstico.

Resultados

La cohorte para el análisis abarcó 271 238 hombres (2 610 585 personas/año de seguimiento) evaluados en promedio durante 5.6 años y 9.7 años en los casos y controles, respectivamente, y 177 494 mujeres (1 745 327 personas/año) con un seguimiento promedio de 5.7 y 9.9 años para los casos y los controles, en ese orden. La mediana de edad al inicio fue de 62.7 años en los varones y 62.2 años en las mujeres.

La mediana del IMC en los hombres fue de 26.6 kg/m2; el 49.7% tenía sobrepeso y el 20% presentaba obesidad (el 16.6% presentaba un IMC de 30 a 34.99 kg/m2 y, el 4.2%, de 35 kg/m2 o más). El 29.1% de los varones tenía peso normal, en tanto que el 0.4% tuvo un IMC por debajo de los valores normales.

En las mujeres, la mediana del IMC fue de 25.8 kg/m2; el 43.1% tenía IMC normal y, el 32.7%, sobrepeso. Más de la quinta parte presentaba obesidad (el 14.7% y 8.1% tenían un IMC de 30 a 34.99 kg/m2 y de 35 o más kg/m2, respectivamente). Sólo el 1.3% presentaba un IMC por debajo de la normalidad.

Los sujetos con obesidad tendieron a ser más jóvenes, en comparación con los participantes con IMC de 22.5 a 24.99 kg/m2; además, por lo general, fueron afroamericanos, menos activos y consumían menos alcohol.

El 70% de los hombres y el 56% de las mujeres refirieron haber fumado alguna vez; los ex fumadores tuvieron los IMC más altos (27.5 kg/m2 en promedio en los hombres y 27.1 kg/m2 en las mujeres); los valores del IMC en los sujetos que nunca habían fumado fueron de 26.7 kg/m2 y 26.9 kg/m2 en hombres y mujeres, respectivamente, en tanto que los fumadores actuales fueron los más delgados (IMC promedio de 26.5 kg/m2 en los hombres y 25.5 kg/m2 en las mujeres). Entre los ex fumadores, los participantes que habían fumado más de 20 cigarrillos por día tendieron a tener un IMC ligeramente más alto (28 kg/m2 en los hombres y 27.8 kg/m2 en las mujeres), respecto de los sujetos que nunca fumaron.

Hacia el final del estudio (fines de 2006) se registraron 6 093 cánceres de pulmón entre los hombres y 3 344 tumores en las mujeres; 166 y 249 casos, respectivamente, sucedieron entre los participantes que nunca habían fumado. El índice de cáncer de pulmón, a lo largo del seguimiento, fue de 233 por 100 000 personas/año en los varones y de 192 por 100 000 personas/año en las mujeres.

El 37.8%, 22.3%, 14%, 11.8%, 8.6% y 5.5% de los hombres con cáncer de pulmón tuvieron adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células pequeñas, CNE de células no pequeñas, otros tipos de CNE y carcinomas de células grandes, respectivamente. Entre las mujeres, el 43.2%, 16.5%, 14.4%, 11.9%, 8.9% y 5.1% tuvieron adenocarcinomas, carcinomas de células pequeñas, carcinomas de células escamosas, CNE de células no pequeñas, otros CNE y carcinomas de células grandes, en ese orden. En los hombres, el 11.9% de los tumores al momento del diagnóstico estaba en estadio localizado, el 17.1% tenía estadio regional, el 30% presentaba enfermedad a distancia y en el 42% no se dispuso de información al respecto. Los porcentajes correspondientes en las mujeres fueron de 14.1%, 17.6%, 26.4% y 41.9%.

La asociación inversa entre el IMC y el riesgo de cáncer de pulmón se tornó más intensa cuando se realizó el ajuste según el hábito de fumar; en cambio, la consideración de los factores adicionales de riesgo de cáncer de pulmón modificó poco los resultados.

En los varones, el IMC se asoció fuerte e inversamente con el riesgo de cáncer de pulmón en los modelos de variables múltiples (HR: 0.81, intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.70 a 0.94, para el IMC > 35 kg/m2 en comparación con el IMC de 22.5 a 24.99 kg/m2). La asociación fue, incluso, más fuerte en las mujeres (HR: 0.73; IC: 0.61 a 0.87).

Los individuos fumadores con IMC > 35 kg/m2 presentaron menor riesgo de cáncer de pulmón en los modelos de variables múltiples (HR en los hombres: 0.76; IC: 0.58 a 0.98; HR en las mujeres: 0.63; IC: 0.48 a 0.84). La correlación se atenuó levemente en el grupo de ex fumadores (HR: 0.84; IC: 0.70 a 1.01 en los hombres y HR: 0.78; IC: 0.62 a 0.99 en las mujeres). En los sujetos que nunca fumaron, la asociación inversa entre el IMC y el riesgo de cáncer de pulmón desapareció por completo (HR: 1.04; IC: 0.41 a 2.67 y HR: 1.00; IC: 0.58 a 1.74 en varones y mujeres, respectivamente, con IMC > 35 kg/m2 en comparación con los pacientes con IMC de 22.5 a 24.99 kg/m2).

En los fumadores, el mayor IMC se asoció con menor riesgo de cáncer de pulmón en todas las categorías, con excepción de los hombres que dejaron de fumar 20 cigarrillos o menos por día, 10 años o más antes del estudio, y las mujeres que dejaron de fumar más de 20 cigarrillos por día, entre 5 y 9 años antes del reclutamiento. La asociación inversa entre el IMC y el riesgo de cáncer de pulmón persistió, incluso, después de excluir de los modelos los enfermos no saludables.

Los hombres sanos sin diagnóstico de cáncer en los primeros 7 años, con IMC de 30 a 34.99 kg/m2, tuvieron 9% menos riesgo de presentar cáncer de pulmón en comparación con los sujetos con IMC de 22.5 a 24.99 kg/m2 (HR: 0.91); en la totalidad de los varones, el riesgo se redujo en 13% (HR: 0.87).

Las mujeres sanas sin diagnóstico de cáncer de pulmón en los primeros 7 años y con IMC de 30 a 34.99 kg/m2 tuvieron una probabilidad 16% más baja de presentar cáncer de pulmón, en comparación con las mujeres con IMC de 22.5 a 24.99 kg/m2 (HR: 0.84); en la totalidad de las mujeres, el riesgo se redujo en 15% (HR: 0.85).

En los modelos que consideraron los subtipos histológicos, se comprobó que la reducción del riesgo de cáncer de pulmón en relación con el mayor IMC se limitó a los adenocarcinomas en los hombres (HR para un IMC > 35 kg/m2 respecto de IMC de 22.5 a 24.99 kg/m2: 0.73; p < 0.001) y en las mujeres (HR: 0.66; p < 0.001) y a los carcinomas de células escamosas sólo en las mujeres (HR: 0.68; p = 0.005). El mayor IMC redujo el riesgo de cáncer de pulmón en todos los momentos del período de seguimiento y para la enfermedad en todos los estadios; los HR no difirieron significativamente cuando se consideró la duración del seguimiento o los tumores locales, regionales o con compromiso a distancia.

Discusión

En este amplio estudio prospectivo que permitió evaluar exhaustivamente la asociación entre el IMC y el riesgo de cáncer de pulmón se comprobó una fuerte correlación negativa en los sujetos fumadores actuales y ex fumadores de ambos sexos; en cambio, la asociación no se observó en los sujetos que nunca fumaron. Diversos trabajos anteriores sugirieron el mismo fenómeno pero, en la mayoría de ellos, no se incluyeron hombres y mujeres. Sin embargo, en la presente ocasión, la relación inversa entre el IMC y el riesgo de cáncer de pulmón fue, incluso, más importante entre las mujeres y, especialmente, entre las mujeres que fumaban al momento del estudio. Es posible que la variabilidad de los resultados entre los trabajos tenga que ver con el escaso número de pacientes estudiados, con el ajuste incompleto según el tabaquismo, con la diferente metodología aplicada para conocer el IMC y con diferencias poblacionales que influyen en el riego de aparición de los distintos subtipos de cáncer de pulmón y en la prevalencia de obesidad.

Después de considerar todos los factores de confusión, la asociación inversa entre el IMC y el riesgo de adenocarcinoma (el subtipo histológico menos relacionado con el tabaquismo) persistió. Al igual que en el Iowa Women’s Health Study, también se comprobó una correlación inversa entre el IMC y el riesgo de carcinoma de células escamosas en las mujeres. Los trabajos anteriores demostraron mayor riesgo de cáncer de pulmón en las pacientes con menopausia natural precoz o sometidas a ooforectomía bilateral, en tanto que se observó una asociación inversa entre el cáncer de pulmón y la utilización de terapia hormonal, luego de la menopausia, de manera tal que los estrógenos podrían explicar, al menos en parte, las relaciones observadas en las mujeres. De hecho, la obesidad se asocia con niveles más altos de estrógenos.

Conclusión

Los resultados confirmaron una asociación inversa entre el IMC y el riesgo de cáncer de pulmón, sólo en los fumadores. Los estudios futuros indudablemente serán de gran ayuda para conocer las causas de dicha relación.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Oncología