Determinan la Asociación entre la Cantidad de Factores de Riesgo Cardiovascular y la Evolución Intrahospitalaria luego del Primer Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Canto J, Kiefe C, Greenland P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Number of Coronary Heart Disease Risk Factors and Mortality in Patients with First Myocardial Infarction
• CITA : JAMA 306(19):2120-2127, Nov 2011
• MICRO : En los pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que tienen un primer infarto agudo de miocardio, la mortalidad intrahospitalaria se relaciona inversamente con el número de factores de riesgo de enfermedad coronaria. El fenómeno obedecería a la presencia de factores no reconocidos o a elementos residuales de riesgo.

Introducción

Los resultados de un metanálisis de 14 estudios clínicos aleatorizados y de otras investigaciones epidemiológicas y clínicas han sugerido que la mayoría de los pacientes que son internados por infarto agudo de miocardio (IAM) tiene antecedentes de por lo menos uno de los cuatro principales factores modificables de riesgo: hipertensión, tabaquismo, diabetes y dislipidemia. Sin embargo, señalan los autores, estos estudios por lo general incluyen poblaciones específicas de pacientes o sujetos con IAM sin elevación del segmento ST (IAMNST). En cambio, un trabajo reciente sugirió una asociación moderada inversa entre el número de factores de riesgo coronario y la mortalidad en pacientes con IAMNST.

El National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) es una amplia base de datos de pacientes internados por IAM; a partir de la información proporcionada por este registro, los autores analizaron la distribución de los factores de riesgo de enfermedad coronaria (EC) en pacientes hospitalizados por un primer IAM y la relación entre el número de estos factores y la mortalidad intrahospitalaria, después de considerar la edad y otros aspectos clínicos.

Pacientes y métodos

El NRMI incorporó 2 160 671 pacientes con IAM asistidos en 1 977 hospitales entre 1994 y 2006. El estudio consideró cuatro períodos distintos en relación con los cambios en la atención de los pacientes con IAM: 1994 a 1998, NRMI 2 (n = 772 586); 1998 a 2000, NRMI 3 (n = 537 444); 2000 a 2004, NRMI 4 (n = 664 374) y 2004 a 2006, NRMI 5 (n = 186 267). Para el presente análisis se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular -IAM previo, EC, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, intervención coronaria percutánea, cirugía de derivación con injerto, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica-.

El diagnóstico de IAM se basó en la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Al momento de la internación se consideraron 5 factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipidemia y antecedentes familiares de EC antes de los 60 años. Según el índice de masa corporal (IMC), contemplado en el NRMI 4 y 5, se establecieron distintas categorías: peso inferior al normal (IMC < 18.5 kg/m2), peso normal (IMC de 18.5 a < 25 kg/m2), sobrepeso (IMC 25 a < 30 kg/m2), obesidad (30 a < 40 kg/m2) y obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). El riesgo de mortalidad precoz (en el transcurso de los primeros 30 días posteriores al evento) se valoró con el sistema Killip y con el índice Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).

El análisis estadístico se efectuó con pruebas de Mantel-Haenszel. Mediante modelos lineales de regresión se valoraron las asociaciones entre el número de factores de riesgo de EC (hasta 5) y la mortalidad intrahospitalaria. Se efectuaron análisis por separado según cinco categorías de edad, con la exclusión de los pacientes que fallecieron en el transcurso de las primeras 24 o 48 horas luego del infarto, según la clase Killip I a IV, según tercilos del índice TIMI y según el IMC.

Resultados

La muestra final de evaluación abarcó 542 008 pacientes con IAM (NRMI 1994 a 2006). En el 14.4% de los pacientes no se identificó factor alguno de riesgo en el momento del infarto, en tanto que el 81% y el 4.5% tenían 1 a 3 factores de riesgo o 4 a 5 factores de riesgo, respectivamente. La edad promedio en los sujetos que no presentaron factor alguno de riesgo fue de 71.5 años, mientras que la de los pacientes con 5 factores de riesgo fue de 56.7 años (p < 0.001). No se registró una relación significativa entre el número de factores de riesgo de EC y el sexo; los sujetos de raza negra tuvieron más factores de riesgo al momento del primer infarto.

El 52.3% de los pacientes presentaba hipertensión; los otros factores de riesgo más prevalentes fueron el tabaquismo (31.3%), la dislipidemia (28%) y los antecedentes familiares de EC (28%); el 22.4% de los pacientes era diabético. Por otro lado, no fue frecuente la presencia de dislipidemia, diabetes o antecedente familiar de IAM como único factor de riesgo en el momento de la internación. Tampoco fue habitual que los pacientes sólo presentaran obesidad u obesidad mórbida en ausencia de los 5 factores restantes. De hecho, se observó una asociación directa entre la obesidad y el mayor número de factores de riesgo de EC (p < 0.001).

Se registraron diferencias significativas entre los pacientes con ningún factor a 5 factores de riesgo en la gravedad de la enfermedad, valorada con la clasificación Killip y el índice de riesgo TIMI. En general, se comprobó una relación inversa entre el número de factores de riesgo de EC en el momento de la internación y el porcentaje de pacientes con shock cardiogénico, mayor en los sujetos con ningún factor de riesgo (6.1%) e inferior en los pacientes con 4 factores (3.3%) o en aquellos con un índice TIMI de 30 o más alto.

Los pacientes con menos factores de riesgo recibieron con menor frecuencia el tratamiento recomendado en el transcurso de las primeras 24 horas y menos frecuentemente fueron sometidos a procedimientos cardíacos invasivos como angiografía o revascularización coronaria. Sin embargo, los pacientes sin factores de riesgo o sólo con algunos de ellos tuvieron menor fracción de eyección y mayor riesgo de ruptura cardíaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, shock y taquicardia o fibrilación ventricular. Por el contrario, la probabilidad de hemorragia y de recurrencia del IAM fue semejante en todos los grupos.

Un total de 50 788 pacientes falleció durante la internación. En general, se observó una relación inversa entre la tasa cruda de mortalidad y el número de factores de riesgo de EC: ningún factor, 14.9%; un factor, 10.9%; 2 factores: 7.9%; 3 factores: 5.3%; 4 factores: 4.2% y 5 factores: 3.6% (p < 0.001). La relación inversa persistió en los subanálisis según la edad, al excluir los pacientes que fallecieron en las primeras 24 o 48 horas y según la clase Killip, el índice de riesgo TIMI y el IMC. Después del ajuste según la edad se comprobó una relación inversa y significativa entre la mortalidad ajustada y el número de factores de riesgo de EC al momento de la internación (odds ratio: 1.54; p < 0.001).

Discusión

El presente estudio confirmó la alta prevalencia de factores de riesgo de EC en pacientes que tienen un IAM. Se observó una relación negativa entre la edad y el número de factores de riesgo, así como también entre la mortalidad intrahospitalaria y la cantidad de factores, presentes en el momento de la internación.

Más del 85% de los participantes tenía al menos uno de los cinco factores tradicionales de riesgo cardiovascular; en estudios previos, el 80% al 90% de los pacientes con IAM tuvo al menos un factor modificable de riesgo (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo). Sin embargo, debido a que la mayoría de estas investigaciones incluyó muestras determinadas de pacientes, los resultados podrían no ser generalizables a la totalidad de la población con IAM. En el presente trabajo también se observó una asociación positiva entre el IMC y los factores individuales de riesgo.

Para el grupo sin factores de riesgo e IAM, la información es mucho más limitada. En el caso del NRMI, añaden los autores, es posible que los factores de riesgo estuvieran por debajo del límite de detección o de reconocimiento, un fenómeno que pudo haber motivado la subestimación de la prevalencia verdadera. De hecho, es posible que los pacientes con un primer IAM desconozcan la presencia de factores de riesgo y que éstos no se diagnostiquen en el momento del infarto. Por su parte, los pacientes con «ningún» factor de riesgo podrían tener otras características que influyen en la progresión de la enfermedad, como prediabetes, resistencia a la insulina, obesidad abdominal, factores psicosociales, trastornos nutricionales e inactividad física.

En el presente estudio se comprobó una fuerte asociación negativa entre el número de factores de riesgo y la mortalidad intrahospitalaria, a pesar de que los pacientes con pocos o ningún factor de riesgo fueron de más edad y tuvieron con mayor frecuencia shock cardiogénico, índice TIMI más elevado y clase Killip más alta al momento del inicio de los síntomas. Por ende, la ausencia de factores de riesgo no debería sugerir un pronóstico más favorable; diversos aspectos metodológicos, sesgos residuales y diferencias fisiopatológicas y terapéuticas son algunas de las situaciones posibles que parecen explicar la asociación observada. Es probable que los pacientes sin factores de riesgo estuviesen muy graves para brindar información precisa en este sentido; la edad pudo ser otro factor de contribución. No obstante, en los subanálisis especificados de antemano (según la edad y el momento del fallecimiento), los resultados fueron los mismos.

Cabe destacar que el tratamiento no fue el mismo en los sujetos con ningún factor de riesgo o con diversos factores de riesgo. En efecto, en los primeros, la terapia intensiva fue menos frecuente, mientras que los sujetos con factores de riesgo por lo general recibieron múltiples fármacos antes del infarto, un fenómeno que pudo explicar la mejor evolución luego de la internación por el evento agudo. De hecho, el mejor tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular ha sido, en gran parte, responsable de la reducción de los índices de mortalidad asociados con el infarto en los últimos 25 años. Finalmente, señalan los expertos, es posible que existan diferencias biológicas en el proceso aterosclerótico en los pacientes con factores de riesgo o sin ellos.

Debido a que el NRMI es un estudio de observación, los resultados pueden estar limitados por sesgo y por factores de confusión no considerados o residuales. Además, sólo se evaluó la mortalidad por cualquier etiología y no la mortalidad cardiovascular en particular y se dispuso de poca información acerca de las comorbilidades. Aun así, los autores consideran que la asociación inversa entre los factores de riesgo de EC y la mortalidad intrahospitalaria es real.

Conclusión

El presente estudio confirmó la elevada prevalencia de factores de riesgo en los pacientes que tienen un primer IAM; la mortalidad intrahospitalaria fue mayor en la medida que el número de factores de riesgo disminuyó, tal vez como consecuencia de aspectos residuales de confusión. No obstante, los estudios futuros deberán tener como uno de los objetivos primordiales analizar mejor esta posible asociación y los factores involucrados en ella.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología