Determinan la Frecuencia de Bacteriemia Asociada con Catéteres Venosos Centrales en Pacientes Internados en una Unidad de Cuidados Intensivos

• AUTOR : Racca Velásquez F, Verón MT, Ojeda MG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Incidencia de Bacteriemia por Catéter
• CITA : Revista de Medicina Interna 7(3):117-121, Jul-Ago-Sept 2011
• MICRO : En este estudio, que abarcó 219 accesos venosos centrales en 161 pacientes, reveló una prevalencia de bacteriemia relacionada con los catéteres de 2.62 por cada 1 000 días de cateterización. El riesgo fue 7 veces más alto en los pacientes con accesos yugulares respecto de los de subclavia.

Introducción

Por su gravedad, los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son sometidos a múltiples procedimientos invasivos con finalidad diagnóstica y terapéutica. Asimismo, estos pacientes son muy susceptibles a presentar complicaciones asociadas con dichos procedimientos, entre ellas, infecciones secundarias al cateterismo venoso.

En los pacientes en estado crítico, los accesos venosos centrales se utilizan para infundir fármacos y hemoderivados, para administrar nutrición parenteral o para la monitorización hemodinámica. Las vías de acceso más comunes incluyen la subclavia, yugular y femoral. No obstante, esta última en realidad no debería considerarse una vía de acceso central, ya que el extremo distal del catéter, por lo general, no llega al tórax.

El daño pulmonar y el neumotórax, el hematoma por punción arterial inadvertida y las infecciones son las complicaciones más comunes en estos pacientes; éstas influyen de manera muy desfavorable en la evolución clínica, prolongan la internación y generan costos significativos para los sistemas de salud.

En el presente trabajo, los autores determinaron la frecuencia de bacteriemia asociada con los catéteres (BC) venosos centrales en una UCI; para ello, aplicaron la definición propuesta por la Conferencia de Consenso de Infecciones por Catéter. También, analizaron el riesgo vinculado con las distintas vías de acceso.

Pacientes y métodos

Este estudio prospectivo abarcó pacientes internados en la UCI de la Clínica Independencia, Munro, Buenos Aires, sometidos a la colocación de uno o más accesos venosos centrales entre septiembre de 2007 y diciembre de 2008. Se utilizó la técnica de colocación de Seldinger. El profesional a cargo del procedimiento estaba especialmente entrenado; la intervención se efectuó con equipo estéril, incluso gorro, barbijo, camisolín y guantes. La zona en la que se colocaría el catéter se desinfectó con iodopovidona en dos oportunidades, separadas por 2 minutos. Una vez finalizado el procedimiento, la zona se volvió a higienizar y se la cubrió con gasa seca de 1 cm2 y con apósito transparente de poliuretano, impermeable y transpirable. Las curaciones se realizaron cada 24 horas, bajo estrictas condiciones de asepsia. Los catéteres se removieron cuando la situación clínica lo permitió o cuando el paciente presentó signos locales o sistémicos que sugirieran infección. En ningún paciente se realizaron cultivos sistemáticos de vigilancia. El diagnóstico de BC se basó en las normas de la Conferencia de Consenso.

La investigación abarcó 161 pacientes de 54.43 años en promedio y con un puntaje APACHE II de 18.17 en promedio. Durante el período de estudio se colocaron 219 catéteres venosos centrales. Se comparó el índice de BC en los pacientes con accesos yugulares o subclavios.

Resultados

Se colocaron 153 y 66 catéteres en la vena subclavia y en la vena yugular interna (69.86% y 30.14%), respectivamente. En igual orden, los catéteres permanecieron 1 102 y 423 días (1 525 días en total y 6.96 días en promedio). En 4 pacientes se estableció el diagnóstico de BC (2.62 por cada 1 000 días de cateterización). En 3 casos, la vía de acceso fue la yugular interna; en el sujeto restante, se utilizó la vía subclavia. Los agentes involucrados en las infecciones fueron Acinetobacter (n = 2); Staphylococcus aureus (n = 1) y Klebsiella (n = 1). El riesgo de BC fue 7 veces más alto con los accesos yugulares respecto de los catéteres por vía subclavia (odds ratio: 7.07).

Discusión

La punción arterial, los hematomas, el hemotórax, el neumotórax, la trombosis y las infecciones son las complicaciones más frecuentes asociadas con la colocación de catéteres venosos centrales. Las infecciones, a su vez, pueden clasificarse en flebitis (venas periféricas), infección del punto de entrada y BC. En este último caso, se distinguen cuatro situaciones: bacteriemia o fungemia relacionadas con el catéter luego de su remoción; bacteriemia o fungemia vinculadas con el catéter sin ser retirado; bacteriemia o fungemia probablemente relacionadas con el catéter, en ausencia de cultivos, y bacteriemia o fungemia vinculadas con los líquidos de infusión. El número de bacteriemias asociadas con el catéter se expresa como número de episodios por 1 000 días de catéter, de forma tal que se consideran los pacientes con catéteres y los días en los que éstos permanecieron insertados. Los pacientes con riesgo más alto de BC son los que están internados en salas de quemados (hasta 30 casos por 1 000 días catéter). Según la National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la mediana de la incidencia de BC es de 1.8 a 5.2 por 1 000 días catéter.

La vía extraluminal es la causa más frecuente de infección del catéter; en ésta hay migración de la flora de la piel por el trayecto pericatéter (45%). En aproximadamente el 25% de los casos, la colonización es endoluminal, secundaria a las conexiones externas y a la manipulación. Las infecciones por vía hemática desde un foco distante de infección y las que son secundarias a los líquidos de infusión explican el 5% y el 2% de los casos de BC, respectivamente.

Diversos estudios identificaron factores de riesgo de BC, entre ellos, la edad avanzada, el puntaje APACHE II, la inmunosupresión, la dificultad en el procedimiento de inserción del catéter, la falta de experiencia del profesional que efectúa la técnica, la colocación en situaciones de urgencia, la vía de acceso y el mayor tiempo de protrombina. No obstante, la estricta adhesión a los protocolos, en especial en relación con la asepsia, representa la estrategia más simple para reducir el riesgo de esta complicación.

Las bacterias más frecuentemente involucradas en las BC incluyen Staphylococcus coagulasa negativos (sobre todo S. epidermidis), S. aureus, bacilos gramnegativos (enterobacterias, A. baumannii y especies de Pseudomonas), enterococos y Candida albicans. S. epidermidis es un germen saprófito de la piel que produce biopelículas que facilitan su unión a los catéteres y su multiplicación. Además, mediante este mecanismo, los microorganismos evitan los sistemas de defensa del hospedero. No obstante, la BC no es frecuente en las infecciones del catéter por S. epidermidis. Las especies de Candida también generan biopelículas que complican su erradicación. La infección por S. aureus, especies de Candida, enterobacterias o especies de Pseudomonas se asocian con BC en más de la mitad de los casos. Aun así, 2 trabajos demostraron por microscopia electrónica que la colocación de catéteres siempre va seguida de colonización bacteriana.

Conclusiones

La incidencia de BC observada en la presente investigación concuerda con la mediana establecida por la NNIS. La complicación fue más frecuente cuando se colocaron catéteres por vía yugular interna, en comparación con la vía subclavia, también en coincidencia con lo referido en la bibliografía.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica