Determinan la Incidencia de Adenomas Hipofsarios en Relación con la Edad y el Sexo

• AUTOR : Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirilä T
• TITULO ORIGINAL : Incidence of Pituitary Adenomas in Northern Finland in 1992-2007
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95(9):4268-4275, Sep 2010
• MICRO : El estudio de población realizado en el Norte de Finlandia revela una incidencia de adenomas hipofisarios del 4 por 100 000, una cifra más alta que la referida con anterioridad. El incremento se produjo esencialmente a expensas de los tumores encontrados en forma accidental en los estudios por imágenes. Los prolactinomas y los adenomas hipofisarios no secretores fueron los tumores más frecuentes.

Introducción

Como consecuencia de la realización cada vez más frecuente de estudios por imágenes, los adenomas hipofisarios (AH) detectados en forma accidental son relativamente comunes. Un estudio reciente reveló una prevalencia de este tipo de AH del 16.7%. Los AH asociados con síntomas hormonales (por ejemplo síndrome de Cushing o acromegalia) o por efecto de masa (hipopituitarismo o compresión del nervio óptico), en cambio, son menos frecuentes. Los prolactinomas por lo general se tratan farmacológicamente; en los restantes AH, por el contrario, la cirugía representa la primera opción terapéutica. Hasta la fecha se dispone de muy poca información epidemiológica para los AH; la mayor parte de los trabajos se llevó a cabo en centros terciarios, con registros tumorales o post mortem, motivo por el cual la verdadera incidencia y prevalencia de los AH no se ha podido estimar con precisión. Igualmente, la utilización de los recursos en salud en relación con estas neoplasias tampoco se conoce con exactitud.

En Finlandia, señalan los autores, todos los habitantes disponen de las mismas posibilidades de atención médica en los centros que les corresponden por su residencia, de manera tal que se evita el sesgo asociado con las diferencias socioeconómicas. En el norte de Finlandia, prácticamente todos los pacientes con AH o con tumores sospechosos de ser AH son derivados al Oulu University Hospital (OUH), y más aún cuando se considera la posibilidad de cirugía ya que, con excepción de los prolactinomas pequeños, las restantes intervenciones se realizan en dicha institución. El principal objetivo de la presente investigación fue determinar la incidencia de los AH (en general y por subtipos) y las características demográficas de los enfermos con AH clínicamente relevantes. Además, los autores revisaron la incidencia de AH detectados en forma accidental, la frecuencia de apoplejía hipofisaria, el índice de transformación maligna y las tendencias temporales de la enfermedad.

Pacientes y métodos

El área de estudio abarcó las cuatro provincias ubicadas más al norte del país; se identificaron todos los AH detectados entre 1992 y 2007. En dicho período, señalan los autores, se utilizaron los mismos criterios diagnósticos y se realizó en forma sistemática resonancia magnética nuclear (RMN). Para conocer la aplicabilidad de los resultados a la totalidad de la población del norte de Finlandia, se consideraron como referencia los índices de incidencia del distrito regional del OUH (DROUH), con una población de 222 000 a 265 000 habitantes durante el período de estudio. Las búsquedas en los registros quirúrgicos se realizaron mediante los códigos correspondientes a las intervenciones transesfenoidales; se incluyeron todos los AH diagnosticados histológicamente y todos los casos diagnosticados clínicamente por consenso por especialistas en endocrinología, radiología y neurocirugía. Se excluyeron los enfermos con tumores del pedículo hipofisario, con craneofaringiomas, con metástasis, con otras lesiones no adenomatosas de la silla turca y con procesos inflamatorios. Los AH no secretores se consideraron no funcionales, independientemente de la histología. Los macroadenomas fueron los tumores de más de 10 mm de diámetro. La apoplejía hipofisaria se definió en presencia de síntomas súbitos: cefalea, náuseas, vómitos, pérdida de la visión, parálisis de nervios craneales y trastornos de la conciencia en combinación con indicios radiológicos de infarto hemorrágico del AH.

Los resultados se expresaron en tasas de incidencia estandarizada (TIE) por 100 000 habitantes, para la población del año 2000 estimada por la Organización Mundial de la Salud. El análisis estadístico se efectuó con pruebas de la U de Mann-Whitney, de Wilson o de Fisher.

Resultados

Un total de 355 enfermos de los 1 666 identificados inicialmente reunieron los criterios de inclusión. La población de DROUH y del resto del norte de Finlandia fue de 3.9 millones y 7.8 millones persona/años en riesgo, respectivamente. La tasa cruda de incidencia (TCI) para los tumores no funcionales y para los tumores productores de ACTH, GH o TSH no difirieron entre las poblaciones; sin embargo, la TCI de los prolactinomas fue mayor en el DROUH (2.2 en comparación con 0.71%; p < 0.01). Por tal motivo, los datos de los prolactinomas y de los AH en conjunto se basan en la cohorte del DROUH, mientras que los hallazgos para los restantes subgrupos se analizan en la totalidad de la población del norte de Finlandia. La mediana de seguimiento hasta la fecha en la que se obtuvo la información fue de 7.5 años (3.5 a 12.5). Ocho tumores secretaban más de una hormona y seis enfermos tenían el tipo 1 del síndrome de neoplasias endocrinas múltiples (NEM); todos producían prolactina, uno también liberaba TSH; cuatro eran macroadenomas y cinco se observaron en mujeres.

En el DROUH, la TIE de los AH en total fue de 4.0; las mujeres tuvieron TIE más altas que los hombres (5.9 y 2.2, respectivamente). Asimismo, las mujeres fueron más jóvenes que los varones (mediana de 36 años en comparación con 50 años; p = 0.006). En los hombres, la incidencia de los AH aumentó en relación con la edad mientras que los prolactinomas fueron más frecuentes en las mujeres jóvenes. En conjunto, en los pacientes de ambos sexos, la incidencia de AH alcanzó su máximo de 6.7 en el grupo de 30 a 39 años.

Los prolactinomas (n = 84 en el DROUH) tuvieron la TIE más alta, de 2.2, representaron el 51% de todos los AH. Se observó un aumento considerable de la incidencia en las mujeres en edad reproductiva y en la tercera década de la vida. El cociente de incidencia femenino/masculino (CIF/M) fue de 6.3. En los hombres, la incidencia de prolactinomas aumentó progresivamente con la edad y, después de los 50 años, el 88% de los prolactinomas se observó en los hombres. En los varones, los macroprolactinomas fueron más frecuentes que en las mujeres (75% de todos los prolactinomas en comparación con el 16% en las mujeres; p < 0.001).

Los adenomas no secretores (n = 154 en el norte de Finlandia y n = 59 en el DROUH) representaron el 37% de los AH, con una TIE global de 1.02. La frecuencia de dichos tumores aumentó en relación con la edad, especialmente en los hombres. Generalmente los adenomas no secretores fueron macroadenomas (82% de los casos).

Los AH productores de GH (n = 40 en el norte de Finlandia y n = 14 en el DROUH) representaron el 8.5% de todos los AH. La TIE fue de 0.34. El 13% de estos tumores también producía prolactina. Sólo los AH productores de GH fueron más comunes en los hombres (CIF/M de 0.6; p = 0.11). En los hombres, la incidencia máxima fue de 1.37, en la quinta década de la vida. Se observaron macroadenomas en el 78% de los casos.

Se identificaron tumores productores de ACTH en el 3% de los pacientes (n = 19 en la región y n = 5 en el DROUH); fueron más comunes en las mujeres (CIF/M de 2.8; p = 0.04). La TIE fue de 0.17. Un tumor también liberaba GH y otro producía GH y prolactina. La mayor incidencia se observó en los adolescentes y en los adultos jóvenes. Cuatro de los 7 AH diagnosticados antes de los 15 años fueron tumores productores de ACTH. Se encontraron microadenomas en el 63% de los AH secretores de ACTH; en el 26% de los casos, la RMN fue normal o sólo sugestiva. Sin embargo, los tumores se confirmaron histológicamente después de la cirugía.

La frecuencia de AH productores de TSH fue baja (n = 3 en la región y n = 2 en el DROUH); la TIE fue de 0.032. Todos fueron macroadenomas y todos se observaron en adultos jóvenes. Una paciente de 25 años tenía NEM tipo 1.

En el DROUH, los AH se detectaron en forma accidental en el 31% de los casos (51 de 164); los estudios que pusieron de manifiesto la lesión fueron la RMN en el 61% de los pacientes, la tomografía computarizada en el 37% de los enfermos y la radiología en el 2% de los enfermos. Los tumores hallados accidentalmente fueron más frecuentes en los hombres (43% de todos los AH en los varones) en comparación con el 26% en las mujeres (p = 0.06). El 84% de los 31 AH encontrados en forma accidental en las mujeres fue no funcional; el 10% producía GH y el 6% secretaba prolactina. En los hombres, los valores correspondientes fueron del 60%, 0% y 4%.

La incidencia de los AH detectados por síntomas presuntos se mantuvo estable entre 1992 y 1999 y entre 2000 y 2007 (n = 60 y n = 53, respectivamente); por el contrario, la incidencia de AH detectados en forma accidental aumentó considerablemente de 12 a 39, respectivamente (p < 0.001), con un incremento de la TIE de 0.59 a 1.6 (p < 0.01). La TIE de los AH en conjunto aumentó en forma no significativa (3.8 a 4.2; p > 0.05).

Los AH productores de GH y de prolactina encontrados accidentalmente fueron operados con la misma frecuencia que los tumores correspondientes detectados clínicamente. El 36% de los tumores no secretores encontrados en forma accidental también fue extirpado con posterioridad por los síntomas, por las manifestaciones asociadas con el efecto de masa o por su tendencia a aumentar de tamaño.

La apoplejía hipofisaria fue muy infrecuente (0.17 episodios por 100 000 por año). Sólo ocurrió en el 11% de los tumores productores de ACTH y de los AH no funcionales; en cambio no se observó en los enfermos con otros tipos de tumores. Un paciente con prolactinoma presentó esta complicación un año después del tratamiento con agonistas de la dopamina. Entre los AH productores de ACTH, la sintomatología tendió a presentarse en los sujetos de más edad con los tumores de mayor tamaño. Un AH se malignizó; la incidencia de dicha evolución después de la detección y del tratamiento de los AH fue de 1 en 2 715 persona/años en riesgo. Ningún enfermo presentó carcinoma hipofisario primario.

Discusión

La información epidemiológica es esencial para definir las políticas de salud para una determinada enfermedad. Hasta la fecha sólo unos pocos estudios de población analizaron la incidencia de los AH; además, los datos proporcionados por los trabajos post mortem y con RMN no suelen coincidir con los referidos por los centros terciarios de cirugía. El conocimiento de la frecuencia, en relación con la región geográfica, también es importante para comprender posibles diferencias de una región a otra y los cambios en las tendencias temporales.

El presente estudio es la investigación epidemiológica más amplia realizada luego de la introducción de la RMN. Los 164 casos nuevos identificados en el DROUH en alrededor de 242 000 habitantes en el transcurso de 16 años corresponden a una prevalencia de 68 por 100 000 al final del período de estudio, mayor que la referida en series anteriores. Si bien los casos se identificaron a partir de los registros del OUH, las TCI fueron similares en el DROUH y en el resto del norte de Finlandia para todos los AH con excepción de los microprolactinomas. Por lo tanto, añaden los expertos, los hallazgos confirman la hipótesis de que la centralización de la asistencia de los enfermos con AH en el OUH es la principal modalidad de abordaje en el norte de Finlandia. La excepción se relaciona con el hecho de que los ginecólogos y endocrinólogos de los hospitales de atención secundaria tratan a los enfermos con microprolactinomas en sus propios centros.

Los estudios epidemiológicos se basan por lo general en la información proporcionada por bases de datos hospitalarias y por los registros nacionales. Aunque la confirmación histológica sin duda se asocia con una mayor especificidad diagnóstica, limita los casos a aquellos sometidos a cirugía. Por el contrario, si los datos histológicos no son un requisito para la inclusión, seguramente se incluye un número considerable de pacientes con presunción de la enfermedad.

En un estudio previo, la mayor incidencia de AH se comprobó entre los 40 y los 69 años (2 por 100 000/año); en otra investigación, la incidencia fue de 7.1/100 000/año en las mujeres en edad reproductiva con un descenso posterior, mientras que en los hombres se observó el patrón opuesto: aumento de la frecuencia en relación con la edad. El presente estudio también reveló una mayor incidencia de AH en las mujeres jóvenes y un incremento en los hombres, vinculado con la edad. Sin embargo, también se observó un segundo pico de incidencia en las mujeres de alrededor de 70 años con una TIE global significativamente mayor en comparación con las de los estudios realizados muchos años atrás.

Diversos estudios clínicos, post mortem y de series quirúrgicas mostraron que los prolactinomas son los AH más frecuentes; lo mismo ocurrió en esta ocasión. La incidencia de los AH no funcionales también fue mayor, del 36%. Por su parte, la prevalencia de otros tipos de AH (productores de GH, ACTH y TSH) fue similar a las de otras investigaciones europeas.

En la presente serie, el 73% de los AH secretores de prolactina fue pequeño, microadenomas; si bien la cirugía no es la primera opción de tratamiento en estos casos, los enfermos con dichos tumores deben ser controlados regularmente con estudios especiales de manera tal que generan gastos importantes para los sistemas de salud. Más aún, el 17% de los sujetos con prolactinomas finalmente debió ser operado. Los otros AH, incluso los que se detectan en forma accidental, también motivan gastos significativos aunque el seguimiento de estas lesiones varía de un centro a otro. El 25% de los pacientes con dichas neoplasias también fue sometido a cirugía. Los hallazgos claramente demuestran que la mayor incidencia de AH en los últimos años obedece casi exclusivamente a la detección accidental de tumores en los estudios por imágenes. Dichos tumores también significan un costo importante; los estudios futuros de farmacoeconomía, sin embargo, serán de gran ayuda para establecer conclusiones firmes en este sentido.

Conclusiones

El presente estudio brinda información actualizada sobre las tasas de incidencia de los adenomas hipofisarios en un área geográfica bien definida. El aumento de la incidencia de los AH en el período de estudio obedece a la mayor detección accidental de AH. Los estudios futuros serán de gran ayuda para conocer si los hallazgos son aplicables a otras regiones, concluyen los expertos.

Ref. GINECO, ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología