Determinan la Influencia de la Diabetes en la Evolución Intrahospitalaria del Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Hsu HP, Jou YL, Wu TC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of In-Hospital Outcome of Acute ST Elevation Myocardial Infarction in Patients with versus without Diabetes Mellitus
• CITA : Acta Cardiologica Sinica 27(3):145-151, Sep 2011
• MICRO : Los pacientes diabéticos con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tienen mayores índices de mortalidad intrahospitalaria respecto de los pacientes no diabéticos; por ende, en el primer caso estaría particularmente indicado el tratamiento más intensivo.

Introducción

La diabetes (DBT) representa uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Dos estudios revelaron que la hiperglucemia intrahospitalaria predice la mortalidad en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), diabéticos y no diabéticos. En una investigación previa, los pacientes con DBT y síndromes coronarios agudos tuvieron una mortalidad intrahospitalaria semejante a la de los pacientes no diabéticos; sin embargo, en los primeros, el índice de mortalidad al año fue más elevado. No obstante, hasta el momento no se conocen las consecuencias de la DBT sobre la evolución intrahospitalaria del IAM con elevación del segmento ST (IAMST), objetivo del presente estudio.

Pacientes y métodos

Los pacientes con IAMST fueron reclutados entre 2007 y 2009. Los 239 pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos del Taipei Veterans General Hospital presentaron dolor torácico de 30 minutos o más de duración, elevación electrocardiográfica del segmento ST de 0.1 mV o mayor en al menos dos derivaciones e incremento de los niveles séricos de la creatinquinasa MB en el transcurso de las 24 horas posteriores a la aparición del dolor. La mayoría de los pacientes fue tratada según lo establecen las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association. Se obtuvo información sobre las características demográficas y los factores convencionales de riesgo de enfermedad cardíaca isquémica, entre ellos, antecedentes de hipertensión o de enfermedad coronaria o cerebrovascular, tabaquismo, hipercolesterolemia y DBT. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de la glucemia, fracciones de lípidos, marcadores inflamatorios (proteína C-reactiva [PCR]), hemoglobina glucosilada (HbA1c) y creatinina.

La hipercolesterolemia se definió en presencia de una concentración de colesterol igual o superior a los 220 mg/dl; la hipertensión se estableció en los sujetos con cifras de presión arterial sistólica y diastólica > 140/> 90 mm Hg, respectivamente.

Durante la internación, todos los pacientes fueron sometidos a angiografía coronaria; de esta forma se identificó la arteria relacionada con el infarto, y mediante ventriculografía izquierda se valoraron la fracción de eyección y los trastornos regionales en la motilidad de la pared. La estenosis coronaria > 50% del diámetro vascular se consideró clínicamente relevante. La enfermedad de múltiples vasos se diagnosticó en los pacientes con estenosis de más de dos arterias. Se evaluó el índice de mortalidad intrahospitalaria de cualquier etiología.

Las diferencias en las características basales entre los grupos se valoraron con pruebas de la t para las variables continuas y de χ2 para las variables categóricas. Mediante modelos de regresión múltiple se identificaron los factores predictivos de la evolución durante la internación. La clase Killip al momento del ingreso fue uno de los factores de ajuste en los modelos que determinaron la influencia de la DBT sobre la mortalidad intrahospitalaria.

Resultados

El 39% de la cohorte (94 de 239 pacientes) tenía DBT tipo 2. Treinta y tres pacientes fallecieron durante la internación por insuficiencia cardíaca descompensada (n = 19); recurrencia del infarto (n = 2), arritmias ventriculares (n = 9) y causas no cardíacas (n = 3). El 86.2% y el 75.5% de los pacientes no diabéticos y diabéticos, respectivamente, fueron de sexo masculino. Las edades promedio, en el mismo orden, fueron de 66.7 años y 71.2 años (p = 0.011). El antecedente de hipertensión y de enfermedad cerebrovascular fue más frecuente entre los individuos con DBT. Estos pacientes también presentaron niveles séricos más altos de creatinina, HbA1c y PCR, respecto de los pacientes sin DBT. Al momento de la internación, la glucemia fue mayor en los sujetos diabéticos (212.38 mg/dl en comparación con 128.89 mg/dl en los pacientes no diabéticos; p < 0.001). En cambio, la concentración del colesterol total y del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) fue mayor en las personas no diabéticas; no se observaron diferencias significativas entre los grupos en el cociente entre el colesterol total y el HDLc.

Tampoco se encontraron diferencias importantes entre los pacientes diabéticos y no diabéticos en los resultados de la angiografía coronaria (arteria relacionada con el infarto) ni de las intervenciones coronarias percutáneas primarias. Los pacientes con DBT fueron de más edad y con mayor frecuencia presentaron enfermedad de múltiples vasos.

El índice de mortalidad intrahospitalaria en la totalidad de la cohorte fue de 13.8%: 23.4% en los sujetos con DBT y 7.6% en los pacientes sin DBT (p = 0.001). La edad avanzada, la enfermedad de múltiples vasos, la disfunción renal, la clase Killip más alta y la concentración más elevada de los marcadores inflamatorios fueron factores asociados con la mortalidad intrahospitalaria asociada con el IAMST. Asimismo, los pacientes con DBT que fallecieron en el hospital tuvieron niveles séricos más altos de creatinina y de PCR. La mayoría de ellos recibió insulina durante la internación. En los modelos finales, sólo la concentración de la PCR fue un factor predictivo significativo de la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes diabéticos con IAMST.

Discusión

Los hallazgos de la presente investigación confirmaron que los pacientes diabéticos con IAMST tienen una evolución intrahospitalaria más desfavorable. La hipertensión y la hiperlipemia son otros factores importantes de riesgo cardiovascular. Además, es sabido que entre el 25% y el 47% de los sujetos hipertensos tiene resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, trastornos que aumentan todavía más el riesgo de eventos cardiovasculares. La presencia simultánea de varias de estas alteraciones se asocia con consecuencias sumamente adversas en términos cardiovasculares. La inflamación tisular, la mayor producción de especies reactivas de oxígeno, la disfunción del endotelio y la mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona son algunos de los factores que participarían en la fisiopatología compleja de la aterosclerosis.

Diversos grupos han evaluado la importancia de la glucemia al momento de la internación, respecto del antecedente de DBT, en pacientes con IAM. En un estudio, los pacientes con IAM y con niveles intrahospitalarios de glucosa > 144 mg/dl tuvieron mayor riesgo de mortalidad, independientemente del antecedente de DBT. Según los resultados de otra investigación, la glucemia al momento de la internación también representaría un buen parámetro predictivo de aparición posterior de DBT tipo 2. En otro trabajo, la hiperglucemia en la sala de guardia fue un factor predictivo independiente de pronóstico desfavorable a corto y largo plazo en los pacientes con un primer IAM. Por el contrario, en la presente investigación, los niveles de la glucemia en el momento de la internación no se asociaron con la evolución intrahospitalaria en los pacientes con IAMST, diabéticos o no diabéticos.

Según los resultados de un estudio previo, los índices de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con DBT son 1.5 a 2 veces más altos respecto de los correspondientes a los pacientes no diabéticos; las mujeres diabéticas tendrían un pronóstico particularmente desfavorable, con un riesgo de mortalidad de casi el doble en comparación con el de los hombres con DBT. Al igual que en un estudio anterior, en el presente trabajo no se observó una correlación entre la duración de la DBT y la mortalidad intrahospitalaria, luego del IAMST.

En un trabajo, la concentración plasmática de la PCR se relacionó con la presencia de la PCR en las placas de ateroma en las arterias coronarias, en los pacientes con infarto fatal. Un grupo sugirió que los niveles de la PCR ultrasensible podrían ser el único factor predictivo de eventos al año, en los sujetos no diabéticos (aunque no así en los pacientes con DBT). En el presente estudio, los niveles de la PCR tendieron a ser más altos en los individuos con DBT (3.08 ± 0.55 mg/dl en comparación con 1.81 ± 0.36 mg/dl; p = 0.057). Además, la concentración de la PCR predijo la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con DBT, pero no en los individuos no diabéticos. En opinión de los autores, estos hallazgos sugieren mecanismos fisiopatológicos diferentes en la angina inestable y en el IAM, en los pacientes con DBT o no diabéticos. Por su parte, los pacientes con niveles más altos de creatinina presentaron una evolución intrahospitalaria más adversa.

Diversos estudios demostraron que la mayor mortalidad precoz, posterior al IAM en los pacientes con DBT, obedece a la incidencia más alta de insuficiencia cardíaca congestiva; otros factores que contribuirían en la evolución incluyen la recurrencia de la isquemia y la extensión de la región infartada. Si bien la supervivencia posterior al IAM se relaciona con la función residual ventricular y con la cantidad de tejido dañado, los resultados de diversos estudios no sugieren diferencias importantes en la extensión de los infartos entre los pacientes con DBT y los pacientes no diabéticos, a juzgar por la actividad de la creatinquinasa, por la ventriculografía con radionúclidos o la ecocardiografía. La insuficiencia cardíaca congestiva y el shock cardiogénico son complicaciones más comunes y graves en los pacientes diabéticos que presentan un IAM; sin embargo, ninguna de ellas parece depender exclusivamente del tamaño del infarto. La información en conjunto sugiere que la DBT afecta la evolución del IAM por diversos mecanismos; los tratamientos intensivos (angioplastia y trombólisis) estarían especialmente indicados en esta población.

Conclusiones

Los resultados de la presente investigación indicaron que los pacientes diabéticos que presentan un IAMST tienen un índice más alto de mortalidad intrahospitalaria, respecto de los pacientes sin DBT. El tratamiento intensivo precoz podría ser de gran ayuda.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología