Determinan la Influencia de la Hipersensibilidad Visceral sobre el Dolor Referido por las Pacientes con Endometriosis

• AUTOR : Issa B, Onon T, Whorwell P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Visceral Hypersensitivity in Endometriosis: A New Target for Treatment
• CITA : Gut 61(3):367-372, Mar 2012
• MICRO : La hipersensibilidad visceral es muy frecuente en las pacientes con endometriosis; puede intensificar el dolor y explicaría por qué algunas enfermas con endometriosis mínima o leve refieren síntomas desproporcionadamente intensos. Los resultados del presente estudio introducen un concepto completamente nuevo en la etiopatogenia del dolor en la endometriosis y abren nuevas perspectivas terapéuticas.

Introducción

Los pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) suelen tener diversas manifestaciones extracolónicas, tales como dolor lumbar y trastornos musculoesqueléticos, urológicos y ginecológicos; de hecho las mujeres con SII a menudo presentan dismenorrea y dispareunia. Además, los índices de histerectomía son muy superiores en las enfermas con SII.

Las pacientes que consultan por dolor abdominal o pelviano a menudo son sometidas a laparoscopía, y la endometriosis es un trastorno que se identifica con frecuencia. La enfermedad, sin embargo, solo explicaría los casos de dolor intenso; aun así, en el ámbito ginecológico, el dolor lumbar bajo, de cualquier intensidad, suele atribuirse a endometriosis. Esta conducta puede tener consecuencias muy desfavorables para las pacientes en quienes los síntomas obedecen al SII, incluso en aquellas enfermas que también presentan dispareunia o hipermenorrea. La causa del problema suele adjudicarse incorrectamente a la endometriosis mínima, presente en el estudio laparoscópico.

El SII y la endometriosis pueden vincularse entre sí mediante al menos dos mecanismos; en primer lugar, se sabe que el SII se asocia con una sensibilidad intestinal excesiva a la distensión con balón (hipersensibilidad visceral); de hecho, en opinión de algunos grupos, este fenómeno podría ser un marcador biológico del trastorno. En este contexto, las lesiones mínimas de endometriosis podrían inducir mayor dolor que el esperado por la magnitud del trastorno. En segundo lugar, el dolor en las enfermas con endometriosis mínima puede obedecer a la presencia simultánea de SII. Sin embargo, si bien diversos trabajos refirieron una asociación entre el SII y la endometriosis, esta observación no sugiere la causa del problema (amplificación de los síntomas o coincidencia de ambos trastornos). Cualquiera de estas hipótesis, no obstante, podría explicar la falta de correlación entre la intensidad del dolor y la magnitud de las lesiones, en la laparoscopía. Las consecuencias clínicas del diagnóstico incorrecto son importantes, ya que las enfermas suelen ser sometidas a terapias hormonales e, incluso, a cirugía. En este contexto, en el presente trabajo, los autores tuvieron por finalidad determinar la prevalencia de hipersensibilidad visceral en las mujeres con endometriosis de diversa magnitud e identificar los síntomas compatibles con la presencia de SII.

Pacientes y métodos

Se incluyeron mujeres sometidas a estudio laparoscópico por dolor abdominal y en quienes se detectó endometriosis, la cual se clasificó según las recomendaciones revisadas de la American Fertility Society (rAFS): hallazgos mínimos, leves, moderados o importantes mediante un sistema de puntuación que tiene en cuenta el tamaño y la localización de las lesiones, la magnitud del compromiso de los anexos y la obliteración del fondo de saco de Douglas.

La muestra para el análisis abarcó a 20 enfermas con endometriosis mínima a leve y 20 pacientes con endometriosis moderada a grave; los controles incluyeron 20 pacientes sometidas a laparoscopía por dolor abdominal, sin hallazgos de endometriosis; 20 mujeres sometidas a esterilización laparoscópica y 20 pacientes con diagnóstico de SII no complicado, no sometidas a laparoscopía por cuestiones éticas. Las pruebas para la valoración de la sensibilidad visceral (distensión con balón) se llevaron a cabo en la fase lútea del ciclo menstrual, por lo menos 4 semanas después de la laparoscopía.

Todas las participantes completaron la Hospital Anxiety Depression (HAD) Scale, el cuestionario de Roma III, el Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Score (IBS III) y el Non-Colonic Symptom and Quality of Life Score. Además, se consideraron la gravedad del dolor, el dolor durante las relaciones sexuales, el dolor entre los períodos menstruales (en escalas de 0 a 10 puntos), el número de partos, las dificultades para la concepción, el ausentismo laboral secundario al dolor y los antecedentes familiares de endometriosis. Las primeras tres secciones se agruparon de modo tal de obtener un puntaje global de dolor, asociado con la endometriosis, de 0 a 30 puntos, utilizado en los modelos estadísticos.

Para la valoración de la sensibilidad rectal, se utilizó la distensión con balón, con mediciones de la adaptabilidad dinámica y estática. Las enfermas refirieron la primera sensación de distensión, la sensación de necesidad de evacuar y el dolor (umbrales de sensibilidad). Las comparaciones entre los grupos de enfermas se realizaron con pruebas ANOVA y con la prueba de Scheffé para comparaciones múltiples. Los puntajes de ansiedad y depresión se analizaron con pruebas de Kruskall-Wallis y de la U de Mann-Whitney con correcciones Bonferroni. Se aplicaron coeficientes de correlación de Pearson para analizar las relaciones entre los umbrales para el dolor y los puntajes de gravedad del SII y de la endometriosis. Los umbrales de dolor se compararon entre las enfermas que reunieron los criterios de Roma y aquellas que no tuvieron SII, mediante pruebas de la t.

Resultados

Todos los grupos fueron comparables en términos de la edad; las mujeres sanas no reunieron los criterios de SII y presentaron umbrales normales para el dolor.

Respecto de los controles, los grupos restantes presentaron una mayor prevalencia de síntomas compatibles con SII (0% en los controles, 65% en las pacientes con endometriosis mínima a leve y 50% en las enfermas con endometriosis moderada a grave; p < 0.001) y puntajes sintomáticos más altos. En el mismo orden, los umbrales para el dolor fueron de 39.5 mm Hg, 28.1 mm Hg y 28.8 mm Hg. Con excepción de las mujeres con dolor abdominal sin ninguna anormalidad, las pacientes restantes presentaron umbrales de sensibilidad similares a los que se registraron en las enfermas con SII. Los umbrales para el dolor difirieron significativamente entre los grupos de mujeres con endometriosis y los controles (p = 0.001 y p = 0.002, para las pacientes con enfermedad mínima a leve y con endometriosis moderada a grave, respectivamente). Cabe destacar que las mujeres sometidas a laparoscopía por otros motivos (no por dolor) presentaron sensibilidad normal; este fenómeno indica que el procedimiento laparoscópico per se no es la causa de la hipersensibilidad que se comprobó en los grupos restantes.

No se observaron diferencias entre los grupos en relación con la adaptabilidad rectal. A partir de los controles sometidos a laparoscopía, los valores normales de sensibilidad rectal fueron de 31 mm Hg a 48 mm Hg. De esta forma, el 60% (12 de 20) de las pacientes con endometriosis mínima a leve y el 65% (13 de 20) de aquellas con endometriosis moderada a grave tuvieron umbrales para el dolor por debajo del límite inferior de normalidad. Asimismo, el 75% de las pacientes con SII y el 45% de las enfermas con hallazgos negativos en la laparoscopía tuvieron hipersensibilidad al dolor.

Se comprobó una correlación significativa entre la intensidad del dolor y el umbral para el dolor en la endometriosis moderada a grave (r = -0.47; p = 0.036); no se observaron diferencias en los umbrales para el dolor en las pacientes con lesiones mínimas a leves, según la presencia o ausencia de los criterios de Roma. Sin embargo, en las enfermas con endometriosis moderada a grave, las mujeres con criterios de Roma positivos tuvieron umbrales para el dolor significativamente inferiores respecto de las participantes que no reunieron los criterios de Roma (24.6 mm Hg en comparación con 33.8 mm Hg; p = 0.008). Al evaluar los puntajes de dolor de la endometriosis, no se encontraron diferencias significativas entre las pacientes con enfermedad mínima o leve y las mujeres con enfermedad moderada a grave (puntaje promedio de 11 y 11.6, respectivamente; p = 0.75). Tampoco se observaron correlaciones sustanciales entre los puntajes para el dolor asociado con la endometriosis y los umbrales para el dolor en ninguno de los grupos de pacientes con endometriosis.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio introducen una perspectiva completamente novedosa para la comprensión del dolor en las enfermas con endometriosis. De hecho, revelan que la hipersensibilidad visceral es un trastorno frecuente en estas pacientes y que esta podría ser un factor de importancia decisiva en la aparición y aumento de la intensidad del dolor. Además, los resultados tienen mucha importancia en términos terapéuticos.

En las mujeres sanas con laparoscopía normal, los umbrales de sensibilidad estuvieron en el rango de la normalidad, mientras que, en las pacientes con SII, se comprobó hipersensibilidad visceral. En función de los resultados obtenidos, es razonable pensar que al menos un porcentaje considerable de pacientes con dolor abdominal y laparoscopía negativa tiene SII. En efecto, el 70% de las participantes con estas características reunió los criterios de Roma III. Independientemente de la magnitud de la endometriosis, las enfermas tuvieron hipersensibilidad visceral similar a la que se comprobó en las mujeres con SII.

Por el momento, no se dispone de estudios que permitan comprender los mecanismos mediante los cuales la endometriosis puede asociarse con sensibilización de la cavidad peritoneal. Sin embargo, los resultados en conjunto sugieren que la endometriosis per se no induce hipersensibilidad rectal. Tampoco se sabe si en las pacientes con SII, la hipersensibilidad se extiende hacia el peritoneo. No obstante, en un trabajo anterior, la mayor sensibilidad visceral en las enfermas con SII no se limitó al recto, sino que se extendió a la totalidad del aparato digestivo y otras localizaciones, una teoría avalada, aun más, por la frecuencia de otros síndromes dolorosos, tales como fibromialgia y síntomas urológicos en estas enfermas.

El papel de la inflamación en la endometriosis y en el SII merece especial atención. Tiempo atrás se describió la aparición de SII luego de la disentería; posteriormente, numerosos trabajos mostraron inflamación de bajo grado en la mucosa gastrointestinal en al menos un grupo de enfermos con SII. Paralelamente, se incrementó el interés por la inflamación en la endometriosis. Al menos dos estudios refirieron, en ambos trastornos, activación de las células cebadas adyacentes a las fibras nerviosas y la posible participación de los receptores símil Toll en el proceso inflamatorio del SII y de la endometriosis. Estos hallazgos tienen una importancia terapéutica decisiva, ya que ciertos fármacos que se utilizan para el tratamiento del SII, tales como los antidepresivos tricíclicos, también podrían ser útiles en las enfermas con endometriosis. En el mismo escenario, el ketotifeno y la pregabalina son otros agentes actualmente en investigación.

Conclusión

Por los motivos mencionados, resulta razonable tratar los síntomas digestivos en las pacientes que reúnen los criterios de SII y, especialmente, en aquellas enfermas con endometriosis en quienes las manifestaciones clínicas son desproporcionadas en relación con la magnitud de la enfermedad ginecológica.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología