Determinan la Influencia de la Presión Arterial en la Evolución de los Pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

• AUTOR : Zhang J, Peng Y, Zhang Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Blood Pressure and Early Clinical Outcome among Acute Ischemic Stroke Patients
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 38(2):225-229, Mar 2011
• MICRO : La presión arterial sistólica de 180 mm Hg y la presión arterial diastólica de 120 mm Hg se asocian positivamente con la muerte intrahospitalaria y con el deterioro neurológico en el momento del alta en los enfermos con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Introducción

La frecuencia del accidente cerebrovascular (ACV), la tercera causa de muerte y de secuelas graves en todo el mundo, ha crecido considerablemente en los países en vías de desarrollo, entre ellos China. En dicho país, el ACV ocasiona el 21.6% de la mortalidad total en los hombres y el 20.8% de la mortalidad general en las mujeres. Numerosos estudios demostraron que la hipertensión arterial representa el principal factor de riesgo modificable de ACV. Sin embargo, la relación entre la presión arterial en la fase aguda y la evolución de los enfermos con ACV isquémico es mucho menos conocida. Algunas investigaciones sugirieron que la presión arterial elevada se asociaría con pronóstico más desfavorable, mientras que otros estudios encontraron una relación en forma de «U» y otros trabajos no confirmaron la evolución adversa en los pacientes con aumento de la presión arterial.

En la presente investigación, los autores analizaron la asociación entre la presión arterial sistólica y diastólica en las primeras 72 horas posteriores a la internación por un ACV isquémico y la evolución.

Pacientes y métodos

Los pacientes fueron reclutados de 4 hospitales de la provincia de Shandong, China, entre 2006 y 2008. Sólo se incluyeron los enfermos con ACV confirmado por tomografía computarizada o por resonancia magnética nuclear (n = 2 675). Los datos basales se obtuvieron en el transcurso de las primeras 24 horas de la internación, mediante una entrevista a los enfermos o a sus familiares. Se tuvieron en cuenta diversos factores del estilo de vida, los antecedentes clínicos y los hallazgos de laboratorio y en los estudios por imágenes. La información se recogió mediante cuestionarios estandarizados. También se indagó acerca del consumo de alcohol y tabaco. Durante las primeras 72 horas se efectuaron registros de la presión arterial cada 8 horas. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de la glucosa, del colesterol total, del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y de los triglicéridos. Los niveles del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) se calcularon con la fórmula de Friedewald. Los pacientes que sobrevivieron fueron sometidos, en el momento del alta, a una evaluación neurológica completa mediante la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Los parámetros de análisis consistieron en la muerte durante la internación y en las secuelas neurológicas (NIHSS > 10) en el momento del alta.

Las variables continuas y categóricas se compararon entre los pacientes con los parámetros evolutivos y los enfermos sin dichos parámetros. Asimismo, para el análisis estadístico, los pacientes se agruparon según las cifras de la presión arterial sistólica (< 140; 140 a 159; 160 a 179; 180 a 219 y > 220 mm Hg) y diastólica (< 90; 90 a 99; 100 a 109; 110 a 119 y > 120 mm Hg). Mediante análisis de regresión logística se evaluaron las asociaciones entre la presión arterial y las variables de evolución, con ajuste según la edad, el sexo, el consumo de alcohol, el tabaquismo, la dislipidemia, la hiperglucemia, el antecedente de hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, fibrilación auricular y enfermedad cardíaca reumática y la historia familiar de ACV, hipertensión y diabetes. También se tuvieron en cuenta el nivel de conciencia y las complicaciones en el momento de la internación.

Resultados

Entre los 2 675 enfermos con ACV isquémico incluidos en el estudio, 2 470 no presentaron los parámetros evolutivos de análisis (grupo 1), mientras que 205 tuvieron evolución desfavorable (grupo 2): 19 enfermos fallecieron y 186 presentaron un puntaje en la NIHSS > 10. Los niveles altos del LDLc, la hiperglucemia y el antecedente de fibrilación auricular y de enfermedad cardíaca reumática fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo 2. En cambio no se registraron diferencias significativas entre los grupos en términos de edad, sexo, tabaquismo, consumo de alcohol, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, niveles bajos del HDLc e historia familiar de ACV, hipertensión o diabetes.

Los pacientes del grupo 2 tuvieron niveles promedio más elevados de presión arterial sistólica y diastólica en las primeras 72 horas de la internación, respecto de los enfermos del grupo 1. Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La mediana de internación fue de 13 días en los enfermos del grupo 2 y de 15 días en los pacientes del grupo 1. El intervalo entre el inicio de los síntomas y la internación fue de 19 horas (mediana) en el grupo 2 y de 48 horas en los pacientes del grupo 1.

Se constató una asociación positiva significativa entre la presión arterial sistólica elevada y la presión arterial diastólica extremadamente alta en las primeras 72 horas de internación y la evolución de los pacientes con ACV agudo isquémico. La presión arterial sistólica de 180 mm Hg a 219 mm Hg o más elevó en 3.29 veces el riesgo de empeorar los parámetros evolutivos en comparación con la presión arterial sistólica normal, después del ajuste según diversos factores de confusión. Se registró un solo fallecimiento entre los 2 únicos pacientes con presión arterial sistólica > 220 mm Hg. El riesgo tendió a aumentar en relación con el incremento de la presión arterial (p < 0.05). Asimismo, los enfermos con presión arterial diastólica de > 120 mm Hg tuvieron más riesgo de empeoramiento de los parámetros evolutivos respecto de los sujetos con presión arterial diastólica normal (p < 0.05).

Discusión

Los hallazgos del estudio revelaron una asociación significativa entre la presión arterial sistólica alta (> 180 mm Hg) y la presión arterial diastólica muy elevada (> 120 mm Hg) en las primeras 72 horas posteriores al ACV isquémico agudo y la muerte prematura o el daño neurológico importante (NIHSS > 10). En el modelo de variables múltiples también se incluyeron otros factores, entre ellos, el nivel de conciencia y las complicaciones, entre ellas, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal en el momento de la internación, ya que pueden reflejar la gravedad del ACV. Los resultados sugieren que las cifras elevadas de presión arterial sistólica y que las cifras muy altas de la presión arterial diastólica, luego del ACV agudo, predicen un pronóstico más desfavorable, tal como lo sugirieron diversos estudios de observación. Sin embargo, no todos los trabajos revelaron la misma asociación.

Desde hace años se discute si en los enfermos con ACV se debe elevar la presión arterial o descenderla y si se debe interrumpir el tratamiento antihipertensivo, y aún hoy no hay información precisa al respecto, ya que sólo 2 trabajos realizados en grupos pequeños de enfermos analizaron estos aspectos.

El flujo circulatorio cerebral se torna dependiente de la presión arterial sistémica cuando se pierde la regulación cerebrovascular. La presión de perfusión cerebral insuficiente en la región de la «penumbra isquémica» podría elevar el riesgo de daño neurológico. No obstante, un metanálisis que evaluó el efecto de los antihipertensivos sobre el flujo circulatorio cerebral y sobre la velocidad del flujo no sugirió que el uso de estos fármacos modifique en forma considerable el aporte de sangre del cerebro, a pesar de sus efectos sobre la presión arterial sistémica.

Es posible que la presión arterial en la fase aguda del ACV refleje las respuestas fisiopatológicas alteradas ante la isquemia aguda y la gravedad de la enfermedad. La limitación principal de la presente investigación tiene que ver con el diseño de observación, dado que sólo un estudio clínico controlado y aleatorizado podría aportar información definitiva sobre la influencia del tratamiento de la hipertensión en la mortalidad y en la tasa de secuelas neurológicas en los enfermos con ACV isquémico agudo.

Conclusiones

La presión arterial sistólica > 180 mm Hg y la presión arterial diastólica > 120 mm Hg se asocian positivamente con la muerte intrahospitalaria y con el deterioro neurológico en el momento del alta en los enfermos con ACV isquémico agudo. Los estudios futuros serán de gran ayuda para determinar los efectos del descenso de la presión arterial en estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica