Determinan la Modalidad Óptima para el Descenso de la Glucemia en los Pacientes con Diabetes y Enfermedad Coronaria

• AUTOR : Wu W, Sun Z, Hu C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Influence of the Glucose-Lowering Rate on Left Ventricular Function in Patients With Type 2 Diabetes and Coronary Heart Disease
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 26(2):83-88, Mar 2012
• MICRO : En los sujetos con diabetes y enfermedad coronaria, un índice de descenso de la glucemia extremadamente rápido podría ser desfavorable en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Introducción

El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostró que la hiperglucemia permanente se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular; se estima que alrededor del 75% de las defunciones en los pacientes con diabetes tipo 2 obedecen a enfermedad coronaria. Sin embargo, por ahora no se estableció con precisión cuál es el mejor abordaje para lograr el control de la glucemia.

Numerosos trabajos recientes, por ejemplo, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) y Steno-2 Study, pusieron de manifiesto diversas ventajas y desventajas asociadas con el descenso intensivo de la glucemia. En el estudio ACCORD, los sujetos asignados al tratamiento intensivo tuvieron mayor mortalidad que los tratados en la forma estándar, hecho que motivó la interrupción prematura de la investigación. Según algunos grupos, el exceso de mortalidad cardiovascular y por otras causas en estos enfermos obedecería a los eventos hipoglucémicos en el contexto de la terapia hipoglucemiante intensiva. Sin embargo, hasta ahora ningún estudio evaluó los efectos del descenso de la glucosa sobre la función cardíaca.

En el presente trabajo, los autores analizaron la relación entre el índice de descenso de la glucemia (IDG) y las modificaciones en la función cardíaca en pacientes con diabetes tipo 2, con el objetivo de identificar el mejor IDG para los enfermos con diabetes y enfermedad coronaria. El estudio prospectivo, realizado entre 2008 y 2009, incluyó a 267 enfermos internados con diabetes tipo 2.

Pacientes y métodos

Se aplicaron los criterios diagnósticos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999. Los 267 participantes fueron sometidos a angiografía coronaria y, en función de los resultados, se clasificaron en 2 grupos. El primero incluyó a los sujetos con diabetes tipo 2 sin enfermedad coronaria (grupo 1; n: 132) y el segundo estuvo integrado por pacientes con diabetes y enfermedad coronaria (grupo 2; n: 135). Las edades promedio fueron de 56.83 años y 57.93 años en los pacientes de los grupos 1 y 2, respectivamente. En el grupo 2, 38 enfermos presentaban isquemia miocárdica asintomática y 97 tenían angina de pecho estable. Todos los enfermos tenían niveles séricos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 75 mmol/mol y glucemia en ayunas ≥ 10 mmol/l.

Los criterios evolutivos fueron la glucemia en ayunas ≤ 6 mmol/l y la glucemia a las 2 horas de la ingesta ≤ 8 mmol/l. Los enfermos fueron tratados con inyecciones diarias de insulina o con insulina en bomba de infusión; algunos también utilizaron metformina o un inhibidor de la alfa-glucosidasa. Todos recibieron, además, aspirina y los fármacos necesarios para corregir la hipertensión arterial y la dislipidemia. No se registraron diferencias entre los grupos en estas terapias adicionales. Durante el período de reducción de los niveles de glucosa en plasma, la glucemia se monitorizó en forma continua hasta que se lograron las cifras buscadas; además, se efectuaron controles diarios.

Mediante ecografía se determinó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el cociente E/A; ambos parámetros se valoraron antes y después de la disminución de la glucemia, en promedio 6.21 días después de comenzado el tratamiento y durante el seguimiento.

Los autores señalan que no se dispone de información precisa sobre el IDG óptimo; en el estudio se aplicó un índice de mmol/l/día, calculado a partir de las cifras de glucemia antes del tratamiento, los valores de la glucemia buscados y el número de días que transcurrieron hasta alcanzar las cifras esperadas. En la misma forma se calculó el IDG posprandial. Las diferencias entre los grupos se valoraron con pruebas de la t, análisis de la varianza y pruebas de la χ2 y de SNK.

Resultados

Durante el período del estudio no se registraron episodios de hipoglucemia grave ni eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, muerte de causa cardiovascular o insuficiencia cardíaca congestiva). En los enfermos del grupo 1 se produjeron 48 y 45 episodios de hipoglucemia sintomática y asintomática, respectivamente. Los números correspondientes en los pacientes del grupo 2 fueron 46 y 43. El IDG máximo para la glucemia en ayunas fue de 15.1 mmol/l/día y para la glucemia posprandial, de 17.3 mmol/l/día. Los niveles de glucemia fueron esencialmente los mismos en ambos grupos. Durante el seguimiento, la concentración de HbA1c fue ≤ 48 mmol/mol.

La FEVI aumentó en asociación con un IDG ≤ 6 mmol/l/día en los enfermos del grupo 1 y con un IDG ≤ 4 mmol/l/día en los del grupo 2; en los casos restantes, la FEVI descendió. En un paso posterior, los autores clasificaron los enfermos en 4 subgrupos en función de dichos índices: grupo 1 con IDG ≤ 6 mmol/l/día, grupo 1 con IDG > 6 mmol/l/día, grupo 2 con IDG ≤ 4 mmol/l/día y grupo 2 con IDG > 4 mmol/l/día. No se observó una variación significativa en los niveles de la glucemia antes y después del descenso de los niveles séricos de glucosa en ninguno de los subgrupos. La variación de la FEVI antes y después del descenso de la glucemia (delta FEVI) se analizó con modelos de regresión de variables múltiples; los factores que más influyeron en el delta FEVI fueron el cociente entre la circunferencia de la cintura y la cadera (CCC), la duración de la diabetes tipo 2 y la edad.

Discusión

La valoración seriada de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo permite conocer la progresión y la mejoría de la funcionalidad cardíaca en diversas situaciones. La FEVI es el parámetro más utilizado para evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo; además, permite conocer el gasto cardíaco y predecir el pronóstico. En los pacientes con cambios patológicos en las arterias coronarias, la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo se produce antes que la disfunción sistólica y representa la medición más sensible para detectar la isquemia del miocardio. El cociente E/A es otra variable habitualmente utilizada para determinar la función diastólica del ventrículo izquierdo. En la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria precoz la función sistólica del ventrículo izquierdo es normal.

En el presente estudio, el cociente E/A fue mayor en los enfermos del grupo 1 en comparación con los del grupo 2; la diferencia fue significativa; en cambio, la diferencia en la FEVI entre los grupos no lo fue, un fenómeno que confirma que la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo ocurre precozmente.

La disminución de la FEVI compromete directamente el llenado de las arterias coronarias y puede asociarse con angina de pecho o infarto de miocardio. En un estudio previo que incluyó a 7 016 pacientes con enfermedad coronaria estable, la FEVI fue un parámetro predictivo de la mortalidad de cualquier etiología y de eventos cardiovasculares. El IDG apropiado podría mejorar sustancialmente la funcionalidad del ventrículo izquierdo en los enfermos con diabetes tipo 2, incluso en aquellos que también presentan enfermedad coronaria. Sin embargo, en este último caso, el descenso extremadamente rápido de la glucemia parece ejercer efectos negativos sobre la función sistólica y podría asociarse con eventos cardiovasculares. Por ende, en estos pacientes el descenso de la glucemia debe abordarse con mucha precaución.

Después de 3 meses de seguimiento, en promedio, la FEVI mejoró en casi todos los enfermos, sin diferencias significativas entre los subgrupos. Los hallazgos sugieren que en los pacientes diabéticos, el descenso de la glucemia a un índice rápido sólo mejora la función cardíaca a corto plazo, pero no la evolución a largo plazo. Sin embargo, en los enfermos con diabetes y enfermedad coronaria, el efecto a corto plazo podría asociarse con consecuencias muy desfavorables, un hallazgo que confirma las observaciones de diversos estudios clínicos, como el ACCORD y ADVANCE.

La disfunción ventricular diastólica en los pacientes diabéticos obedecería a anormalidades microvasculares en el miocardio y a trastornos metabólicos de las células cardíacas; en un estudio se comprobó una fuerte relación entre la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y la hiperglucemia. En el presente trabajo, el cociente E/A aumentó en todos los subgrupos, independientemente de la presencia de enfermedad coronaria y del IDG; los estudios futuros ayudarán a comprender por qué el IDG no afecta ese cociente.

El CCC representa un factor predictivo de enfermedad coronaria, incluso después de considerar el índice de masa corporal (IMC) y otros factores de riesgo cardiovascular. En una investigación anterior, el mayor CCC se asoció más fuertemente con la menor FEVI respecto del IMC. En el presente estudio, las variaciones de la FEVI estuvieron básicamente determinadas por el CCC, la duración de la diabetes y la edad. Por lo tanto, para los sujetos de edad avanzada, con mayor CCC o con diabetes de mayor duración, el IDG extremadamente rápido sería inapropiado, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología