Determinan la Precisión de la Resonancia Magnética de Difusión en el Diagnóstico del Colesteatoma

• AUTOR : Mateos-Fernández M, Mas-Estelles F, Morera-Pérez M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Papel de la Resonancia Magnética de Difusión en el Diagnóstico y Seguimiento del Colesteatoma. Estudio con la Técnica PROPELLER Difusión
• CITA : Acta Otorrinolaringológica Española 63(6):436-442, Nov 2012
• MICRO : La resonancia magnética con imagen potenciada en difusión no ecoplanar con la secuencia Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction sequence (PROPELLER) es eficaz para el diagnóstico y seguimiento de los colesteatomas de más de 2 mm.

Introducción

El colesteatoma se define como una lesión seudotumoral formada por una matriz activa que genera acúmulos de epitelio estratificado queratinizado en su interior. Debido al crecimiento concéntrico, la lesión puede ocasionar destrucción de las estructuras óseas adyacentes, compromiso del nervio facial y del oído interno y complicaciones intracraneales. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el seguimiento meticuloso para detectar recidivas son esenciales.

En este contexto, la otomicroscopia y los estudios por imágenes tienen un papel fundamental. La tomografía computarizada (TC), añaden los autores, es útil para visualizar con alta resolución las estructuras óseas; permite detectar erosiones mínimas de la cadena osicular y de las paredes de la caja timpánica, trastornos muy sugestivos del colesteatoma. Sin embargo, a diferencia de la resonancia magnética (RM) no es de ayuda para distinguir los tejidos blandos (tejido inflamatorio, tejido de granulación, tejido cicatrizal o colesteatoma). Además, la RM es especialmente útil en los enfermos con colesteatomas adquiridos con localización atípica o sin erosión ósea manifiesta, en los pacientes con colesteatomas congénitos y, en particular, en los sujetos en quienes se han perdido las referencias óseas, como consecuencia de intervenciones quirúrgicas anteriores.

La RM con difusión (RM-D) comenzó a utilizarse a finales de la década de 1990, especialmente para el diagnóstico de la isquemia cerebral aguda; más recientemente, se comprobó la utilidad del procedimiento en la detección de abscesos piógenos y quistes epidermoides intracraneales. La técnica se basa en el «movimiento browniano» molecular, un movimiento aleatorio que se observa en algunas partículas microscópicas en un fluido. De hecho, en ciertas situaciones -isquemia aguda y abscesos piógenos-, la velocidad del movimiento de difusión molecular del agua se reduce considerablemente. Dicha restricción del movimiento puede cuantificarse de forma tal de obtener los valores del coeficiente de difusión aparente (CDA) en cada uno de los píxeles que integran la imagen potenciada de difusión (IPD). El brillo residual en T2, observado en algunas lesiones, puede asociarse con aumento de la intensidad en la IPD. Estas características son particularmente útiles en el diagnóstico diferencial entre el colesteatoma, caracterizado por el brillo intenso en las IPD y por la restricción de la difusión, y el granuloma de colesterol del oído medio, una lesión que no se asocia con restricción pero que ocasiona brillo residual en T2.

Los autores señalan que los colesteatomas y los quistes epidermoides intracraneales presentan brillo intenso en la secuencia de difusión, un hallazgo muy sugestivo de estas lesiones. Además, en los colesteatomas los valores de los CDA son más bajos en comparación con los que se registran en otras enfermedades inflamatorias.

Hasta hace unos años, las recidivas de los colesteatomas se diagnosticaban mediante una segunda intervención quirúrgica (second-look), realizada entre los 6 y 12 meses posteriores a la primera cirugía. Sin embargo, con la introducción de las técnicas de difusión es posible omitir esta segunda intervención porque son útiles para detectar lesiones pequeñas (> 2 mm) y para diferenciar las recidivas del colesteatoma de las lesiones inflamatorias y cicatrizales. Además, la RM-D es particularmente útil para el diagnóstico de los colesteatomas congénitos, localizados habitualmente detrás de un tímpano intacto. Cabe destacar que los hallazgos característicos de los colesteatomas incluyen la hipointensidad o isointensidad en T1 en vacío, la ausencia de captación en las imágenes en T1 con contraste tardío, la presencia de brillo intenso en la IPD y la restricción en los CDA.

El objetivo del presente estudio fue determinar la validez (sensibilidad y especificidad) y seguridad (valores predictivos) de la RM-D no ecoplanar (no-EPI) con la técnica Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction sequence (PROPELLER) para el diagnóstico y seguimiento de los colesteatomas.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño prospectivo; abarcó 52 pacientes con sospecha de colesteatoma sometidos a RM con la secuencia de difusión no-EPI PROPELLER entre 2008 y 2011. La edad promedio de los enfermos fue de 46.3 años (1 a 81 años) y el 59.62% era de sexo masculino. Cuatro pacientes presentaban compromiso bilateral. La muestra final para el análisis incluyó 54 oídos, 21 de ellos operados con anterioridad. El diagnóstico se basó en los antecedentes clínicos, en la evaluación otomicroscópica y en los hallazgos quirúrgicos (en los pacientes operados). Los resultados se agruparon en cuatro categorías: positivos verdaderos, falsos positivos, negativos verdaderos y falsos negativos según los resultados de la RM-D. De esta forma se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN).

Resultados

En el 92.59% de los pacientes hubo concordancia entre los hallazgos clínicos y radiológicos; la técnica se asoció con una sensibilidad del 92.85%, una especificidad del 92.30%, un VPP del 92.85% y un VPN del 92.30%. El índice de resultados falsos positivos y falsos negativos fue de 3.7%, en ambos casos.

Se registraron dos resultados falsos negativos; uno de ellos como consecuencia de la aspiración del colesteatoma en el examen otomicroscópico previo, y el segundo, secundario a un colesteatoma que se evacuó espontáneamente dejando un saco epidérmico adherido a las paredes óseas del oído medio (colesteatoma de la pared). Asimismo, se encontraron dos resultados falsos positivos; el primero se produjo en un paciente con otitis media crónica simple y perforación central (la difusión reveló brillo intenso en el antro mastoideo, con importante restricción de los CDA). Sin embargo, en la intervención no se confirmó el diagnóstico; el hallazgo imagenológico se atribuyó a la presencia de material purulento en la mastoides. El segundo resultado falso positivo se comprobó en un enfermo con una posible recidiva luego de ser sometido a timpanoplastia cerrada; en la TC se observó una doble lesión tabicada por un espolón óseo, de 2 mm, con brillo en la RM-D. La segunda intervención descartó la presencia de colesteatoma.

Discusión

Las técnicas de difusión ecoplanares (EPI), introducidas en la década de 1990, son útiles para el diagnóstico de las lesiones de más de 5 mm; en cambio, no son sensibles para la identificación de lesiones de menor tamaño. Por el contrario, señalan los expertos, las nuevas técnicas de difusión no-EPI permiten detectar colesteatomas de más de 2 mm de diámetro, con una especificidad similar a la de los procedimientos EPI, como consecuencia de la minimización de los artefactos en el hueso temporal y de la mayor resolución espacial. Con la técnica PROPELLER se obtienen planos axiales que en combinación con las secuencias coronales ponderadas en T1 o T2 identifican mejor la localización de las lesiones en el eje craneocaudal.

Los autores destacan que las técnicas morfológicas comunes de RM ponderadas en T1 y T2 son inespecíficas para el diagnóstico de los trastornos inflamatorios del oído medio; la excepción es el granuloma de colesterol que se asocia con una imagen de mayor intensidad en T1, característica.

Para el diagnóstico del colesteatoma, antes de la RM de difusión, se utilizaron las técnicas con contraste y las imágenes tardías potenciadas en T1. A diferencia del tejido inflamatorio que capta contraste por estar vascularizado, el colesteatoma -un acúmulo de queratina no vascularizado- no presenta captación. Sin embargo, se requieren entre 45 y 60 minutos para la obtención de las imágenes tardías y la administración de gadolinio por vía intravenosa no está exenta de riesgos. El procedimiento tampoco es beneficioso en términos económicos y la interpretación de los resultados es más compleja que con la técnica de difusión no-EPI. Por todos estos motivos, las técnicas de difusión han reemplazado las técnicas convencionales con contraste tardío para el diagnóstico del colesteatoma.

En el presente estudio, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN asociados con la RM de difusión fueron de 92.85%, 92.3%, 92.85% y 92.3%, respectivamente. No obstante, al considerar exclusivamente los 21 enfermos que habían sido sometidos a intervenciones quirúrgicas con anterioridad sólo se encontró un falso positivo; los hallazgos clínicos y quirúrgicos se correlacionaron con los de la RM de difusión.

Los resultados falsos positivos por lo general obedecen a la presencia de granulomas de colesterol, abscesos en el oído medio (tal como ocurrió en la presente serie), a la presencia en el oído medio de productos con siliconas o de polvo de hueso, utilizado para sellar las fístulas de los canales semicirculares, a restos de sangre luego de alguna intervención reciente, a la presencia de cera en el conducto auditivo externo o a artefactos secundarios a implantes dentarios. Por su parte, los colesteatomas de la pared y las lesiones de menos de 2 mm son las causas más frecuentes de resultados falsos negativos.

En la presente serie se incluyeron dos enfermos con colesteatomas congénitos, uno de ellos en un paciente con el síndrome de Kabuki. Los autores advierten que cuando se sospechan colesteatomas congénitos está indicada la TC para detectar erosiones en las paredes óseas y en la cadena osicular. La TC también es útil en los pacientes con colesteatomas asociados con malformaciones del oído externo y del oído medio que complican la visualización de la membrana timpánica (tal como ocurrió en un enfermo de la presente serie, que presentaba atresia membranosa del conducto auditivo externo).

Conclusiones

El protocolo radiológico utilizado por los autores incluye la obtención de imágenes coronales en T1 y T2 sin contraste y la secuencia de difusión no-EPI; los hallazgos del presente trabajo indican que la secuencia PROPELLER es una buena alternativa diagnóstica a la cirugía de revisión (second-look) en el seguimiento del colesteatoma como también para la detección inicial de la lesión. La RM de difusión no EPI con la secuencia PROPELLER es eficaz para el diagnóstico y seguimiento de los colesteatomas, agregan por último los investigadores.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología