Determinan la Prevalencia de Gastroparesia en Pacientes con Diabetes Tipo 1

• AUTOR : Kofod-Andersen K, Tarnow L
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Gastroparesis-Related Symptoms in an Unselected Cohort of Patients with Type 1 Diabetes
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 26(2):89-93, Mar-Abr 2012
• MICRO : Aproximadamente el 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 presenta manifestaciones clínicas compatibles con gastroparesia; la enfermedad se asocia con control metabólico desfavorable y otras complicaciones tardías de la diabetes.

Introducción

El retraso del vaciado gástrico en ausencia de obstrucción mecánica define la gastroparesia. Las náuseas, la saciedad precoz y la distensión y dolor abdominal son las manifestaciones clínicas habituales. Aunque el trastorno se observa en múltiples situaciones, en aproximadamente la tercera parte de los enfermos es consecuencia de la diabetes; estos pacientes suelen presentar también otras complicaciones de la enfermedad, tales como polineuropatía periférica, retinopatía y nefropatía diabética.

En los pacientes diabéticos, la gastroparesia genera alteraciones metabólicas graves, complica la absorción de fármacos, es causa de desnutrición, motiva internaciones y deteriora la calidad de vida. Aunque se considera que los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en los individuos diabéticos respecto de la población general, la prevalencia exacta de la gastroparesia en los pacientes con diabetes no se conoce. Algunos estudios en enfermos con diabetes tipo 1 (DBT1) de larga evolución sugirieron cifras del 30% a 50%. Cabe destacar, sin embargo que, en muchos casos, la gastroparesia es asintomática y que otro tanto presenta manifestaciones clínicas a pesar de no tener alteraciones del vaciado gástrico.

En la presente investigación, los autores determinaron la prevalencia de síntomas clínicos de gastroparesia diabética, mediante un cuestionario especial, en una amplia cohorte no seleccionada de pacientes con DBT1. Además, analizaron las características clínicas de los enfermos con síntomas de gastroparesia.

Pacientes y métodos

La muestra de análisis abarcó 1 028 sujetos con DBT1 asistidos en el Steno Diabetes Center, una clínica especializada destinada a la atención de la mayoría de los enfermos con DBT1 en la región de Copenhague. Los participantes completaron el Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders-Symptom Severity Index (PAGI-SYM), enviado a todos los pacientes diabéticos nacidos entre el primero y noveno día de cada mes, como único criterio de inclusión. El índice de respuesta fue de 74.4% (n = 765).

El PAGI-SYM es un cuestionario de 20 dominios que permite conocer la gravedad de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, de la dispepsia y de la gastroparesia. El Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) del PAGI es específico para los síntomas de la gastroparesia. Las manifestaciones clínicas abarcan tres dominios: náuseas y vómitos, sensación de plenitud y saciedad precoz y distensión abdominal. La gravedad de los síntomas en las 2 semanas previas se cuantificó en escalas de 0 a 5 puntos; el GCSI Total Score se calculó a partir de las puntuaciones de las tres secciones. Los valores iguales o superiores a 1.90 definieron la enfermedad.

Se revisaron las historias clínicas de los 102 enfermos que presentaron este puntaje para descartar otras posibles causas de gastroparesia crónica, por ejemplo, enfermedad de Parkinson, lupus eritematoso sistémico, enfermedades hepáticas, anorexia nerviosa y enfermedades neurológicas. También, se tuvo en cuenta el uso de fármacos que pueden comprometer el vaciado gástrico, como anticolinérgicos, antidepresivos, antagonistas de los canales de calcio, sedantes, agonistas beta adrenérgicos, opiáceos, antipsicóticos, nicotina y agentes dopaminérgicos. Los enfermos se clasificaron según la presencia o ausencia de complicaciones diabéticas tardías: nefropatía, retinopatía y polineuropatía periférica.

Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de 2, de la t y de Mann-Whitney, según el caso.

Resultados

Ciento dos enfermos tuvieron un puntaje del GCSI Total Score de 1.90 o mayor; 72 de ellos (9.8%) presentaron síntomas compatibles con gastroparesia sólo atribuible a la diabetes. La mediana del GCSI Total Score fue de 0.71. Los enfermos con gastroparesia y sin esta alteración fueron semejantes en términos del sexo, la edad, la duración de la diabetes y el índice de masa corporal. En cambio, los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) fueron significativamente más altos en los pacientes con gastroparesia (p = 0.02). En comparación con los sujetos sin la enfermedad, la retinopatía, la retinopatía más grave y la polineuropatía también fueron trastornos sustancialmente más comunes en los enfermos diabéticos con gastroparesia (p = 0.006; p = 0.003 y p < 0.001, respectivamente). La nefropatía tendió a ser más frecuente en estos últimos (p = 0.08).

Para 433 enfermos se dispuso de información sobre la frecuencia de hipoglucemia; los 39 sujetos con gastroparesia presentaron más episodios de hipoglucemia grave en comparación con los pacientes sin gastroparesia (media de 2.2 episodios en comparación con 0.4 episodio por año; p = 0.01). En cambio, la frecuencia de episodios de hipoglucemia leve fue similar en ambos grupos.

En sólo 8 enfermos con un GCSI Total Score igual o superior a 1.90 se había establecido con anterioridad el diagnóstico de gastroparesia. Algunos de estos pacientes también referían manifestaciones compatibles con neuropatía autonómica diabética, como enteropatía, cistopatía, dishidrosis, sudoración asociada con la ingesta y disfunción eréctil. Veinticuatro pacientes fueron sometidos a pruebas para efectuar el diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular (frecuencia cardíaca en respuesta a la respiración profunda y al ponerse de pie); en el 46% de ellos se comprobó menor respuesta y, en el 21% de los enfermos, la respuesta estuvo ausente, parámetros que sugirieron la presencia de neuropatía autonómica. En general, sólo el 26% de los enfermos con gastroparesia (19 de 72) presentó signos o síntomas compatibles con disfunción autonómica.

El 21% de los pacientes estaba tratado con antagonistas de los canales de calcio, en tanto que el 10% recibía beta bloqueantes; los puntajes del GCSI no difirieron según el tratamiento. El 5.4% de los enfermos sin complicaciones microvasculares o neuropatía refirió síntomas de gastroparesia, en tanto que en los sujetos con retinopatía, nefropatía y neuropatía periférica, la prevalencia fue de 12%, 14% y 25%, respectivamente.

Discusión

Una revisión realizada en 2007 estimó una incidencia de gastroparesia en la población general y en los sujetos con diabetes de 4% y de 5% a 12%, respectivamente. En el presente estudio, en pacientes con DBT1, la prevalencia fue de 9.8%, aunque sólo 1 de cada 10 enfermos había recibido el diagnóstico. Los enfermos con gastroparesia tuvieron niveles más altos de HbA1c y con mayor frecuencia presentaron retinopatía, polineuropatía periférica y nefropatía, respecto de los sujetos diabéticos sin gastroparesia.

En una investigación transversal en 8 657 individuos de la comunidad, los participantes completaron un cuestionario de 16 síntomas gastrointestinales y 5 complejos sintomáticos; todos ellos fueron más comunes en los enfermos con diabetes.

Aunque la neuropatía autonómica diabética, por lo general valorada mediante pruebas de función autonómica cardiovascular, se considera la principal causa de la gastroparesia, los resultados no son concluyentes y es posible que la neuropatía autonómica no explique por completo los síntomas de la gastroparesia. De hecho, es probable que la hiperglucemia, la disfunción parasimpática, la inflamación del plexo mientérico, la reducción de las células intersticiales de Cajal y la disminución de las inervaciones también desempeñen cierto papel en la fisiopatología de la gastroparesia.

Diversos estudios previos sugirieron que la gastroparesia podría ser más frecuente en las mujeres; sin embargo, en la presente investigación su incidencia fue similar en hombres y mujeres. Cabe destacar, empero, que en este estudio el diagnóstico se basó en un cuestionario, en tanto que, en investigaciones previas, por lo general, se incluyeron pacientes que consultaron por los síntomas clínicos.

Se comprobó una asociación entre las complicaciones diabéticas -retinopatía, polineuropatía periférica y nefropatía- y las manifestaciones clínicas de la gastroparesia. Probablemente, en todas estas alteraciones intervengan factores comunes; también es posible una relación causal en ambos sentidos, una teoría que deberá ser considerada en el futuro.

En trabajos anteriores, los enfermos con gastroparesia requirieron estrategias nutricionales específicas y la información en conjunto sugiere que el pronóstico de estos pacientes parece, en general, más desfavorable.

Conclusiones

En la presente cohorte de enfermos con DBT1, la prevalencia de síntomas compatibles con gastroparesia fue de casi 10%. La enfermedad fue más frecuente entre los pacientes con mal control glucémico y con retinopatía, polineuropatía periférica y neuropatía como otras complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico previo, sin embargo, no fue frecuente, un fenómeno que pone de manifiesto la importancia del rastreo sistemático para implementar las medidas dietéticas apropiadas.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología