Determinan la Prevalencia de Hipertensión Pulmonar en Pacientes en Estado Crítico y la Influencia del Trastorno sobre la Mortalidad

• AUTOR : Stamm J, McVerry B, Gladwin M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Doppler-Defined Pulmonary Hypertension in Medical Intensive Care Unit Patients: Retrospective Investigation of Risk Factors and Impact on Mortality
• CITA : Pulmonary Circulation 1(1):95-102, Ene 2011
• MICRO : En una población de pacientes con enfermedades médicas, internados en salas de cuidados intensivos, la hipertensión pulmonar definida por Doppler fue frecuente y se asoció con un mayor riesgo de mortalidad. Los estudios futuros prospectivos serán de gran ayuda para definir mejor la prevalencia de hipertensión pulmonar venosa y arterial y las consecuencias sobre la evolución.

Introducción

En los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI), la hipertensión pulmonar (HP) puede obedecer a una enfermedad vascular pulmonar previa o puede ser secundaria a trastornos cardíacos, pulmonares o vasculares agudos. Hasta la fecha, la mayoría de los trabajos de HP en enfermos en estado crítico se limitó a pacientes con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o con embolismo pulmonar y a los enfermos sometidos a cirugía cardiotorácica. En cambio, la frecuencia de HP en los pacientes en general asistidos en UCI y la asociación entre la HP y la evolución todavía no se conocen con precisión. En el presente estudio retrospectivo, los autores analizaron las historias clínicas de sujetos con estas características con la finalidad de definir mejor los factores de riesgo y la evolución clínica. Los investigadores trabajan bajo la hipótesis de que la HP parece ser frecuente en los pacientes asistidos actualmente en las UCI y que el trastorno afectaría adversamente la supervivencia. En su opinión, la información brindada por el estudio podría ser de gran ayuda para el diseño de estudios prospectivos futuros.

Pacientes y métodos

Los casos y controles fueron enfermos internados en la UCI de un centro académico terciario de Pittsburg entre 2008 y 2009. Se incluyeron a todos los pacientes de más de 18 años en quienes se realizó un ecocardiograma en el transcurso de los primeros 4 días posteriores a la internación en la UCI. De esta forma, se excluyeron a los pacientes que presentaron HP como consecuencia de enfermedades prolongadas y los enfermos que progresaron hacia la insuficiencia cardíaca, hepática o renal avanzadas. Sin duda, los últimos pacientes constituyen una población diferente respecto de los enfermos que presentan HP precozmente.

A partir de las historias médicas computarizadas, se obtuvo información sobre los diagnósticos y la mortalidad. Para los enfermos con valores de regurgitación tricuspídea (RT) y de la fracción de eyección, valoradas con ecocardiograma, se consideraron las enfermedades existentes antes de la internación, los resultados de los estudios de laboratorio, la utilización de ventilación mecánica asistida, la terapia de reemplazo renal, el uso de fármacos vasoactivos sistémicos o pulmonares, la transfusión de glóbulos rojos y, cuando fue posible, los resultados del cateterismo del corazón derecho. Se incluyeron los enfermos con diagnósticos al momento del alta de SDRA, embolia pulmonar, sepsis e infarto agudo de miocardio (IAM) según la Clasificación Internacional de Enfermedades (novena revisión).

La HP se definió en el estudio Doppler (HP-D) cuando la velocidad del flujo de RT fue ≥ 3 m/s; los sujetos con valores < 3 m/s representaron los controles. Se consideró inmunosupresión en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o en los sujetos que utilizaban crónicamente fármacos inmunosupresores (entre ellos, prednisona en dosis ≥ 10 mg/día). También, se tuvo en cuenta la terapia de reemplazo renal y los fármacos con acción vasodilatadora pulmonar.

Las variables entre los pacientes con HP y sin HP se compararon con pruebas de la t, de Wilcoxon o de χ2 según el caso. Mediante modelos de regresión logística, se identificaron los parámetros relevantes. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier, con pruebas de orden logarítmico o con modelos proporcionales de Cox. La discriminación de los modelos logísticos se evaluó con pruebas de Hosmer y Lemeshow, mientras que el riesgo proporcional se confirmó con los residuales de Schoenfeld.

Resultados

Durante el período del estudio, fueron internados en la UCI de la institución 1 431 enfermos; los diagnósticos primarios más frecuentes incluyeron sepsis (15%), insuficiencia respiratoria (13%), neumonía (7%), enfermedad cardíaca (6%), trastornos gastrointestinales (6%), insuficiencia renal (3%), cánceres (3%), trastornos neurológicos (3%), complicaciones de hepatopatías crónicas (3%), complicaciones diabéticas (2%) y trastornos asociados con fármacos o con el consumo de alcohol (38%). En 449 enfermos (31%) se dispuso de ecocardiografía en los primeros 4 días de la internación. En comparación con los pacientes en quienes no se efectuó ecocardiograma, los primeros fueron de más edad (61 años frente a 57 años; p < 0.001), con mayor frecuencia fueron mujeres (52% frente a 43%; p = 0.002) y tuvieron un índice sin ajuste de mortalidad más alto (28% respecto de 19%; p = 0.001).

En 299 de los 449 ecocardiogramas (67%), se dispuso de información sobre la velocidad del flujo de RT y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En general, el 28% de los pacientes (126 de los 449) presentó HP-D mientras que el 42% (126 de 299) de los enfermos aptos para el estudio tuvo HP-D. Las características basales y los diagnósticos en el momento de la internación fueron semejantes en los pacientes con HP y sin HP. Solo el 6% de los enfermos tenía diagnóstico previo de HP.

El 55% de los pacientes tenía hipertensión sistémica; el 28%, enfermedad coronaria; el 22%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el 19%, signos de insuficiencia cardíaca congestiva; el 19% estaba inmunosuprimido; el 17% presentaba enfermedad renal crónica y el 5%, enfermedades pulmonares intersticiales.

El 7% de los 229 enfermos (n = 21) fue sometido a cateterismo del corazón derecho durante la internación (11 sujetos con HP-D y 10 enfermos del grupo control). El intervalo promedio entre el ecocardiograma y el cateterismo fue de 10 días. El flujo de RT ≥ 3 m/s se asoció con un valor predictivo positivo para la detección de HP (presión media en la arteria pulmonar ≥ 25 mm Hg) del 91%, mientras que el valor predictivo negativo fue del 20%. Se comprobó una correlación moderada entre las presiones sistólicas en la arteria pulmonar estimadas y medidas (r = 0.65; p = 0.002).

El 23% de los enfermos (n = 29) con HP y el 13% (n = 22) de los sujetos del grupo control presentaron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (< 50%; p = 0.019). Las variables que se asociaron con la HP-D incluyeron la menor presión parcial de oxígeno arterial (p = 0.01) y la menor concentración de bicarbonato (p = 0.04). Asimismo, los niveles más altos del péptido natriurético cerebral tendieron a asociarse con la HP (p = 0.07).

La utilización de vasodilatadores pulmonares (n = 12 enfermos; 11 tratados con sildenafil y 1 con bosentán) se vinculó significativamente con la HP-D (p < 0.001). Entre los códigos diagnósticos, solo aquel correspondiente a embolismo pulmonar predijo significativamente la HP-D (HP en el 71% de los pacientes con embolismo pulmonar en comparación con un 40%, entre los enfermos sin embolismo pulmonar; p = 0.005). El SDRA tendió a asociarse con la HP (el 28% de los enfermos con SDRA tuvo HP diagnosticada en el estudio Doppler en comparación con el 43% de los pacientes sin SDRA; p =0.14). La ventilación mecánica sistida, la terapia de reemplazo renal y la utilización de vasopresores no predijeron la HP en el estudio Doppler.

En los modelos de regresión logística, se incluyeron la edad, el sexo, la fracción de eyección reducida, el antecedente de enfermedad pulmonar intersticial, la concentración de bicarbonato más baja y el diagnóstico de embolismo pulmonar. En los modelos finales, la fracción de eyección disminuida, la concentración sérica baja de bicarbonato y el diagnóstico de embolismo pulmonar permanecieron como factores predictivos de HP-D.

En el análisis de variables únicas, la edad (p < 0.001), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (p = 0.049), la enfermedad pulmonar intersticial (p = 0.003), la HP-D (p = 0.039), los niveles séricos más altos de la creatinina (p = 0.004), el recuento más bajo de plaquetas (p < 0.001), el diagnóstico de sepsis (p = 0.005), la terapia de reemplazo renal (p = 0.002), la ventilación asistida (p < 0.001) y la utilización de vasopresores (p < 0.001) o de vasodilatadores pulmonares (p = 0.008) fueron factores significativamente asociados con la mortalidad intrahospitalaria.

Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier revelaron una evolución significativamente más desfavorable en los enfermos con HP-D (p = 0.05). En los modelos que incluyeron la edad, el sexo y el antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de enfermedad pulmonar intersticial, la HP-D, la fracción de eyección reducida, la concentración más alta de creatinina, el recuento plaquetario más bajo, el diagnóstico de sepsis, la terapia de reemplazo renal, la ventilación mecánica asistida y la utilización de vasopresores, la HP-D siguió siendo un factor predictivo significativo de la mortalidad (HR: 1.59; p = 0.036).

Discusión

Según los hallazgos del presente estudio, la HP-D es bastante frecuente en los pacientes en general, internados en UCI; la incidencia fue del 28% cuando el trastorno se definió en presencia de una velocidad de flujo de RT ≥ 3 m/s (que corresponde a una presión arterial pulmonar sistólica ≥ 40 mm Hg). Los autores destacan que la HP-D referida en el trabajo identifica a la HP arterial y venosa. La HP-D se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, incluso después de considerar diversos factores de confusión. Una baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el diagnóstico de embolismo pulmonar fueron factores predictivos significativos de HP-D. La velocidad promedio del flujo de RT de 2.88 m/s fue sustancialmente más alta que la que suele registrarse en los pacientes menos graves y sugiere que el trastorno es frecuente en los enfermos en estado crítico.

La HP es una complicación frecuente de ciertas enfermedades que motivan la internación en UCI, tales como el SDRA y el embolismo pulmonar; en cambio, existe poca información sobre la prevalencia de HP en los enfermos en general de las UCI.

Si bien la baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el diagnóstico de embolismo pulmonar fueron los factores que mejor predijeron la HP-D, solo una minoría de los pacientes de la presente investigación presentó dichas enfermedades, de manera tal que otros trastornos, aún no identificados, también parecen predisponer a la HP-D. Aunque se conoce bien la asociación entre la presión parcial de oxígeno arterial baja y la HP, como reflejo de la vasoconstricción pulmonar mediada por la hipoxia, en la gran mayoría de los sujetos del estudio no se dispuso de valores de gases en sangre, de manera que no se pueden establecer conclusiones al respecto. Sin embargo, la observación de que los niveles bajos de bicarbonato en suero se correlacionan con la HP coincide con los hallazgos de otros estudios. Por ejemplo, en un modelo canino se comprobó que la acidosis metabólica se asocia con un aumento de la presión pulmonar arterial y con disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.

Para un subgrupo de enfermos, se dispuso de cateterismo del corazón derecho; los datos indican que la HP-D refleja en forma confiable la presión media en la arteria pulmonar en los pacientes en estado crítico. La HP-D se asoció con un valor predictivo positivo del 90%. No obstante, la ausencia de un mayor flujo de RT no descartó la HP; de hecho, el valor predictivo negativo fue bajo. En general, la presión sistólica en la arteria pulmonar, estimada con ecocardiografía, se correlaciona bien con las mediciones invasivas. Aun así, los resultados no son aplicables a la totalidad de los enfermos en UCI.

Conclusión

En la presente investigación generadora de hipótesis, los autores encontraron que la HP-D en pacientes internados en UCI es un trastorno relativamente frecuente. No obstante, por el momento, parece ser prematuro considerar la terapia empírica para la HP-D en función de los hallazgos observados.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología