Determinan la Rentabilidad del Tratamiento con Alfa-1-Proteinasa (Humana) en Pacientes con Enfisema Hereditario Secundario a la Deficiencia de Alfa-1-Antitripsina

• AUTOR : Sclar D, Evans M, Robinson L, Skaer T
• TITULO ORIGINAL : (1)-Proteinase Inhibitor (Human) in the Treatment of Hereditary Emphysema Secondary to Antitrypsin Deficiency: Number and Costs of Years of Life Gained
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(5):353-360, 2012
• MICRO : El aumento del uso de la alfa-1-antitripsina se asocia con un incremento del número de años de vida ganados, por sexo y antecedente de tabaquismo. El costo anual del tratamiento es similar al que generan otras intervenciones.

Introducción

Según las series, la prevalencia estimada de la deficiencia de alfa1-antitripsina (D-aAT) ha sido de alrededor de 1 por cada 1 600 nacidos vivos hasta 1 por cada 5 097 nacimientos. Un amplio estudio de población realizado en Suecia, llevado a cabo entre 1972 y 1974, reveló que 127 de 200 000 niños presentaban el fenotipo del sistema inhibidor de proteasas (IP) ZZ, un factor que predispone a la Da-AT, un trastorno que se hereda en forma autosómica recesiva.

La alfa1-antitripsina (a-AT) es una proteína que protege los pulmones del daño asociado con la acción de la elastasa, liberada por los neutrófilos. Por lo general, los enfermos con Da-AT tienen niveles séricos de a-AT inferiores a 50 mg/dl. En los casos graves (fenotipo IP ZZ) se produce un deterioro acelerado del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). En consecuencia, los enfermos presentan enfisema pulmonar de tipo panacinar entre la tercera y cuarta décadas de la vida. El tabaquismo, sin duda, representa el principal factor adicional de riesgo. Al menos dos trabajos mostraron que la infusión semanal o mensual de a-AT se asocia con incremento de los niveles de la aAT (> 80 mg/dl), con un buen perfil de seguridad. El presente estudio tuvo por finalidad determinar la cantidad de años de vida ganados y los costos asociados, en comparación con la no intervención, del tratamiento destinado a aumentar los niveles de aAT (inhibidor de alfa1-proteinasa), en comparación con la falta de intervención, en pacientes con D-aAT.

Pacientes y métodos

Se utilizaron simulaciones de Monte Carlo para calcular los años de vida ganados y para estimar los gastos para los sistemas de salud, por año de vida ganado, en los enfermos tratados, respecto de los no tratados, con aAT.

A partir de los datos del US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) se reprodujeron la edad, el peso corporal y la talla de los hombres y mujeres de la población general de los Estados Unidos; en los modelos se incluyeron 10 000 sujetos de 20, 30, 40, 50, 60, 70 y 80 años. Asimismo, a partir de los trabajos en enfermos con D-aAT se estimaron los patrones de declinación anual de la función respiratoria (con los datos del VEF1) y la mortalidad. Se calcularon los parámetros farmacoeconómicos: costos para los sistemas de salud, cantidad de años de vida ganados y costos por cada año de vida ganado.

Los modelos de simulación incluyeron componentes aleatorios y fijos, de modo tal de obtener un perfil de riesgo para cada una de las ocho cohortes simuladas según el sexo, el hábito de fumar y la utilización de aAT. Las variables aleatorias fueron el peso corporal y la talla según la edad, la mortalidad específica por edad y la probabilidad de trasplante pulmonar, en función del VEF1. Se calcularon los costos asociados con la enfermedad y el trasplante, la declinación anual del VEF1, el inicio de la terapia con aAT en función del porcentaje del VEF1, la necesidad de trasplante, el índice anual de infecciones pulmonares y la mortalidad, en relación con el porcentaje del valor esperado del VEF1.

Para los componentes aleatorios se utilizaron los datos del NHANES de los percentilos 5, 10, 15, 25, 50, 75, 85, 90 y 95 para la distribución del peso y la talla, en las poblaciones de hombres y mujeres. La mortalidad específica para la edad se analizó como una variable de Bernoulli aleatoria; la información acerca de la supervivencia de los pacientes con el genotipo IP ZZ, en relación con el sexo y el hábito de fumar, se obtuvo de la literatura médica; las estimaciones de la mortalidad se realizaron con modelos de regresión logística. Las variables específicamente relacionadas con la terapia con aAT, en comparación con los sujetos no tratados, se obtuvieron del Alpha1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group.

El porcentaje del VEF1 específico por sexo se analizó con modelos de regresión lineal. Se consideró la declinación promedio del VEF1 por año, para los sujetos de cada década de edad, con ajuste según el sexo, el hábito de fumar y la terapia con aAT. De esta forma, las desviaciones en la declinación promedio del VEF1 fueron de ± 8 ml/año por sexo, ± 19.97 ml/año en relación con el hábito de fumar y ± 7.73 ml/año en los sujetos tratados con aAT. La terapia con aAT se inició cuando el VEF1 cayó por debajo de 70%.

Se consideraron los gastos asociados con la administración semanal de aAT, en dosis de 60 mg/kg; la inclusión del paciente en la lista de espera para el trasplante pulmonar se efectuó en presencia de un VEF1 inferior al 40% del valor esperado. En el modelo se consideró el fallecimiento en presencia de un VEF ≤ 15%.

Inicialmente se incluyeron mil números aleatorios uniformes, cada uno de ellos asignados a las posibles ocho combinaciones basadas en el sexo, el hábito de fumar y el tratamiento con aAT. Los gastos anuales para los sistemas de salud también se calcularon para cada una de las ocho combinaciones mencionadas.

Resultados

Las estimaciones de la supervivencia en años según el sexo, el hábito de fumar y el tratamiento con aAT mostraron diferenciaciones significativas (p < 0.05) en la probabilidad de supervivencia entre los cuatro escenarios considerados. Es decir que la menor supervivencia y la supervivencia más prolongada se constataron en los pacientes fumadores no tratados con aAT y en los enfermos no fumadores tratados, respectivamente. Respecto de los hombres, en las mujeres, la supervivencia en años, en los cuatro escenarios fue mucho mayor.

Al estimar la edad promedio al momento del deceso, según el sexo y el tratamiento con aAT, se comprobaron incrementos sustanciales en la supervivencia en los enfermos tratados con aAT (p < 0.05). Asimismo se comprobaron aumentos significativos (p < 0.05) en las estimaciones promedio de los años de vida ganados en asociación con la terapia con aAT. Las ganancias estimadas promedio en años de vida en las mujeres fumadoras fueron de 7.14 años en comparación con 9.19 años en las mujeres no fumadoras. Los valores correspondientes para los hombres fueron de 5.93 y 10.60 años.

Los costos promedio por año de vida ganado (en dólares) fueron de 248 361, 160 502, 142 250 y 59 234, respectivamente, en los cuatros grupos previos.

Discusión

En los enfermos con enfisema hereditario, los estudios clínicos controlados con placebo no son factibles por cuestiones éticas. Sin embargo, la metodología aplicada en la presente ocasión brinda importante información, extrapolable a la práctica clínica.

En el modelo de simulación, la terapia de aumento de la aAT se asoció con un incremento importante de los años de vida ganados en mujeres y hombres, fumadores y no fumadores. Por su parte, los costos asociados con la terapia fueron comparables a los que generan otros tipos de intervenciones, por ejemplo, el uso de simvastatina en la prevención primaria de la enfermedad coronaria o de la mamografía, en el rastreo del cáncer de mama, en las mujeres de 40 a 49 años.

Conclusiones

La D-aAT es una enfermedad grave; los hallazgos del presente estudio sugieren que el aumento del uso de aAT se asocia con un incremento importante de los años de vida ganados, en función del sexo y del antecedente de tabaquismo. El costo por año de vida ganado fue comparable al que generan otros tipos de intervenciones, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología