Determinan la Utilidad del CA 19-9 en los Pacientes con Carcinomas Uroteliales

• AUTOR : Pall M, Iqbal J, Rana S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : CA 19-9 as a Serum Marker in Urothelial Carcinoma
• CITA : Urology Annals 4(2):98-101, May 2012
• MICRO : Los niveles séricos del CA 19-9 reflejan la agresividad de los carcinomas uroteliales; casi invariablemente aumentan en los pacientes con enfermedad metastásica y en los enfermos con tumores invasores. Sin embargo, por su baja sensibilidad, es un marcador de poca ayuda para el rastreo.

Introducción

Más del 90% de los cánceres de vejiga, asociados con el 2.9% y el 1.5% de todas las muertes por cáncer en hombres y mujeres, respectivamente, son carcinomas de células transicionales. Numerosos grupos han evaluado distintos abordajes para detectar las recidivas; el estudio citológico de orina ha representado el abordaje estándar para la detección y el seguimiento de estos enfermos. Sin embargo, el procedimiento tiene limitaciones importantes, especialmente porque se requiere un número adecuado de células exfoliadas en la orina.

El antígeno tumoral vesical (bladder tumor antigen [BTA]), la proteína de la matriz nuclear (NMP22) y los productos de degradación del fibrinógeno son algunos de los marcadores aprobados para utilizar en la clínica; sin embargo, ninguno de ellos se asocia con la sensibilidad y la especificidad suficientes, y los índices de resultados falsos positivos son altos. Gracias a los avances tecnológicos que permitieron, por ejemplo, la fácil producción de anticuerpos monoclonales, ahora es posible estudiar nuevos marcadores antigénicos tumorales. Uno de ellos, el antígeno carbohidrato CA 19-9, se utiliza para la detección del cáncer de páncreas; asimismo, diversos grupos mostraron que los cánceres gastrointestinales, el carcinoma papilar de la glándula tiroides y los adenocarcinomas endometriales son CA 19-9 positivos. Dado que también se encontraron niveles séricos elevados del antígeno en pacientes con carcinomas uroteliales, actualmente se analiza su utilidad diagnóstica en estos casos, pero los resultados hasta la fecha no fueron concluyentes. Un grupo mostró que el CA 19-9 es un marcador importante de cáncer avanzado y de tumores muy malignos; en estos pacientes tendría un valor pronóstico. Por el momento, se dispone de muy pocos datos acerca de su utilidad como marcador tumoral en los carcinomas de vejiga. En el presente estudio los autores analizaron la concentración sérica de dicho antígeno en enfermos con carcinoma urotelial y evaluaron su relación con el estadio y el grado tumoral.

Pacientes y métodos

Se incorporaron prospectivamente pacientes con hematuria y con sospecha de presentar carcinoma urotelial, asistidos en un centro terciario de salud de la India. Los enfermos fueron estudiados según un protocolo estándar que incluyó hemograma, pruebas de funcionalidad renal, cultivos de orina, estudio citológico de orina, y estudios por imágenes: ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética. Se excluyeron los pacientes con otros tumores y los enfermos con infecciones urinarias. El diagnóstico se confirmó mediante el análisis anatomopatológico del tumor extirpado. El estadio tumoral se definió según el sistema TNM y el consenso de la WHO/International Society of Urological Pathology para las neoplasias uroteliales. Las lesiones G1 y G2 se consideraron de bajo grado y los tumores G3 y G4, de alto grado. El grupo de control estuvo integrado por 25 personas sanas.

Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de CA 19-9 mediante enzimoinmunoanálisis; el límite superior normal se estableció en 37 U/ml. En el análisis estadístico se aplicaron pruebas de la t, de la χ2, de ANOVA y de Mann-Whitney.

Resultados

La muestra del estudio incluyó a 75 pacientes (68 hombres y 7 mujeres) con carcinoma urotelial confirmado por anatomopatología y una edad promedio de 54.34 ± 13.38 años (20 a 90 años). Los síntomas más frecuentes fueron la hematuria (n: 74), la disuria (n: 33) y el aumento de la frecuencia miccional (n: 28). Setenta y cuatro pacientes fueron sometidos a la resección transuretral del tumor de vejiga y, posteriormente, en 22 enfermos se realizó cistectomía radical. En un sujeto con un tumor de la unión de la pelvis y el uréter se efectuó nefroureterectomía. Dos enfermos con lesiones localmente avanzadas (T4) y un hombre de 25 años con enfermedad en estadio T2 recibieron quimioterapia y radioterapia.

Cincuenta y un pacientes (68%) tenían tumores superficiales (PTa, TI y TIS); en los 24 enfermos restantes (32%) se comprobó invasión muscular (T2 a T4). Tres enfermos presentaban metástasis ganglionares y otros 3, metástasis pulmonares, subcutáneas y en el pene. Cuarenta y un enfermos tenían tumores de bajo grado y 34, de alto grado.

Los niveles séricos del CA 19-9 fueron de 2 a 122 U/ml en los enfermos con carcinoma urotelial (media 26.33 ± 29.28 U/ml) y de 2 a 20 U/ml en los controles (media de 8.48 ± 5.01 U/ml; p < 0.001). Cuando se consideró el umbral de 37 U/ml, la sensibilidad del CA 19-9 para el carcinoma urotelial fue de 29.3%.

El 36.8% de los pacientes tenían una concentración plasmática de CA 19-9 superior a la media ± 2 DE respecto de los controles (18.5 U/ml). Los enfermos con tumores invasores presentaron niveles significativamente más altos de CA 19-9 (47.17 ± 34.43 contra 16.53 ± 20.13 U/ml en los pacientes con lesiones no invasoras; p < 0.001). En un porcentaje mucho mayor la concentración fue > 37 U/ml (p < 0.001). El CA 19-9 estuvo elevado en el 29.3% de los enfermos con carcinoma urotelial: 15.7% de los enfermos con tumores superficiales y 58.3% de los sujetos con tumores invasores (p < 0.001). Los niveles fueron más altos en los enfermos con tumores de mayor grado T: la concentración estuvo elevada (> 37 U/ml) en el 41.18% de los enfermos con tumores de alto grado (n: 34) en comparación con el 19.51% de los pacientes con lesiones de bajo grado (n: 41); sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los sujetos con enfermedad metastásica presentaron niveles sustancialmente mayores de CA 19-9 respecto de los pacientes sin metástasis. Se encontraron niveles > 37 U/ml en el 24.6% de los enfermos en total en comparación con 83.3% de los pacientes con enfermedad metastásica (p = 0.007).

Discusión

El carcinoma de células transicionales es el segundo tumor maligno en frecuencia del aparato urogenital; aunque la mayoría de las lesiones son superficiales, los índices de recidiva son muy altos a pesar de la resección completa del tumor primario. En algunos casos, los tumores son inicialmente invasores; estos enfermos tienen un pronóstico muy desfavorable. La vigilancia regular para la detección precoz de las recidivas es fundamental, ya que el mayor desafío terapéutico consiste en evitar la progresión de la enfermedad superficial a la enfermedad invasora. En este último caso, la supervivencia a los 5 años es de sólo 36% a 48%, incluso después de la cistectomía radical. Los pacientes con tumores invasores también tienen un riesgo considerablemente alto de presentar metástasis ganglionares y a distancia.

La evaluación cistoscópica regular representa el pilar esencial en el seguimiento de los pacientes con tumores urogenitales; sin embargo, el procedimiento es invasivo y muy molesto. Por su parte, la citología urinaria -si bien es específica y se asocia con un bajo índice de resultados falsos positivos- tiene escasa sensibilidad, sobre todo en los enfermos con carcinomas de bajo grado bien diferenciados. Por lo tanto, el ensayo ideal en términos de monitorización debería ser no invasivo, sensible, específico, fácil de medir y rentable.

Algunos marcadores tumorales -la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana, el antígeno carcinoembrionario, la NMP22 y el antígeno polipeptídico tisular- se han correlacionado con la evolución clínica de los tumores uroteliales y con la respuesta al tratamiento. Sin embargo, ninguno de ellos puede aplicarse completamente a la práctica diaria.

Dado que algunos grupos de investigadores observaron un aumento de los niveles séricos de CA 19-9 en los pacientes con carcinomas uroteliales, en los últimos años comenzó a prestarse especial atención a este marcador tumoral. El CA 19-9 es un carbohidrato relacionado con el grupo sanguíneo Sialil-Lewis, detectable en los enfermos con cáncer colorrectal y con otros tumores del aparato digestivo. Su utilidad en las lesiones malignas del tracto urinario aún no se estableció con precisión. De hecho, algunos grupos no encontraron diferencias en la concentración promedio de CA 19-9 entre los sujetos con trastornos urogenitales benignos y malignos. Según los resultados de un estudio, los niveles de CA 19-9 se correlacionarían significativamente con la concentración tisular del antígeno, pero no con el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión ni el grado de diferenciación tumoral. En el presente estudio, los niveles de CA 19-9 fueron mucho más elevados en los pacientes con tumores de alto grado y con enfermedad metastásica, de modo que el marcador podría tener valor pronóstico. En este contexto, la información sugiere que el CA 19-9 es de poca ayuda para el rastreo, pero es útil para evaluar la respuesta al tratamiento y para detectar las recidivas y la aparición de metástasis. En este estudio, los niveles del CA 19-9 fueron más altos en los enfermos con tumores invasores, en los sujetos con metástasis y en los pacientes con tumores de alto grado.

Conclusiones

En los carcinomas uroteliales, los niveles séricos del CA 19-9 representan un marcador de agresividad; casi invariablemente aumentan en los pacientes con enfermedad metastásica. Sin embargo, por su baja sensibilidad, es un marcador de poca ayuda para el rastreo de esta neoplasia.

Especialidad: Bibliografía - Oncología