Determinan la Utilidad Diagnóstica de la Electrococleografía Extratimpánica en Pacientes con Enfermedad de Ménière

• AUTOR : Martin-Sanz E, Sánchez J, Sanz Fernández R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Electrococleografía Extratimpánica en la Enfermedad de Méniere
• CITA : Acta Otorrinolaringológica Española 63(6):421-428, Nov 2012
• MICRO : La electrococleografía extratimpánica es una prueba útil para el diagnóstico yseguimiento de los pacientes con enfermedad de Ménière. La información obtenida se correlaciona con el estadio diagnóstico.

Introducción

La electrococleografía (ECoG) es el registro de un trazado electrofisiológico en la cóclea, en respuesta a un estímulo acústico. El procedimiento comenzó a utilizarse en la clínica en la década de 1970, como consecuencia de la comprobación de las aplicaciones de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Actualmente, la ECoG, transtimpánica o extratimpánica, forma parte del arsenal de procedimientos diagnósticos en numerosos centros de otorrinolaringología. Las indicaciones más importantes de la ECoG incluyen el estudio del hidrops endolinfático/enfermedad de Ménière (EM), la evaluación auditiva en la población pediátrica y la monitorización intraoperatoria. Por la facilidad de realización y por la escasa morbilidad, la ECoG extratimpánica se utiliza cada vez más.

Por lo general, los pacientes con EM presentan amplitudes aumentadas de los potenciales de sumación (PS), como consecuencia de la alteración de la capacidad vibratoria del órgano de Corti, secundaria a la presencia de mayor volumen endolinfático. Sin embargo, este hallazgo –aunque es muy frecuente– tiene baja especificidad. Empero, la relación entre los PS y los potenciales de acción (PA) se asocia con un aumento significativo del rendimiento diagnóstico de la ECoG. De hecho, en la actualidad la mayoría de los especialistas considera que el aumento del cociente PS/PA utilizando «clicks» es un hallazgo típico del hidrops. La sensibilidad de la prueba se incrementa aun más cuando además del cociente PS/PA se determina el área PS/PA. En la presente investigación, los autores determinaron la sensibilidad y especificidad de la ECoG en un grupo de sujetos con EM; también establecieron las correlaciones entre los resultados de la prueba y los obtenidos en la evaluación clínica y vestibular.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño longitudinal y prospectivo; entre 2008 y 2011 fueron reclutados pacientes con EM unilateral diagnosticada según los criterios de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial (AAO-HSN). Los participantes fueron sometidos a una evaluación clínica y a estudio de la función auditiva y vestibular con audiometría tonal liminar, pruebas calóricas (procedimiento de Fitzgerald y Hallpike) y rotatorias (sinusoidal de aceleración armónica y rotatoria impulsiva) y a ECoG extratimpánica. Fue requisito que los enfermos presentaran función acústica normal en el oído contralateral.

Se excluyeron los sujetos con antecedentes de cirugías del oído medio porque éstas pueden comprometer la interpretación de las pruebas vestibulares y de la ECoG, así como también los enfermos con alteraciones anatómicas del oído externo o del oído medio que complicasen la realización de las pruebas vestibulares y electrofisiológicas. Tampoco se incluyeron los enfermos con otros trastornos vestibulares (vértigo posicional paroxístico benigno, neuritis vestibular, fístula perilinfática o vértigo asociado a migraña). El grupo control estuvo integrado por 20 individuos normoacúsicos, sin antecedentes de afecciones vestibulares u otológicas ni historia de cirugía del oído medio.

Se tuvo en cuenta el número de episodios, su duración, los síntomas asociados, su duración y el nivel funcional. Todos los pacientes realizaron una prueba oculomotora estándar para la evaluación sistemática del nistagmo espontáneo, de agitación cefálica, de posición y posicionamiento. Asimismo, en todos los participantes se llevó a cabo la prueba de Halmagyi o maniobra oculocefálica, la prueba de Romberg y la prueba de Fukuda.

Se determinó el umbral audiométrico por vía área y ósea para las frecuencias 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4 y 6 kHz. En la base de datos se registró la peor audiometría en los seis meses previos a la realización del estudio.

A partir de la prueba rotatoria impulsiva se determinó la constante de tiempo posrotatoria en cada oído, en tanto que con la aceleración sinusoidal armónica se determinaron los valores de fase, ganancia y simetría de cada frecuencia estudiada.

La ECoG se realizó en un cuarto aislado acústicamente y en penumbra; la cabeza se flexionó hacia el oído contralateral al estimulado en cada momento; luego de la introducción del electrodo extratimpánico se obtuvieron los registros de potenciales evocados con equipos Smart EP®. Se efectuaron dos registros de cada oído con estímulo monoaural de 0.1 ms y de polaridad alternante a 90 dB. La actividad de los potenciales evocados se filtró con un rango de 5 a 1 500 Hz. El análisis estadístico incluyó pruebas post-hoc de Duncan y Scheffé.

Resultados

Se estudiaron 100 pacientes (57 de ellos de sexo femenino) de 54.6 años en promedio. Cincuenta y tres enfermos presentaban compromiso del oído izquierdo. El intervalo promedio desde la última crisis de vértigo hasta la realización de la ECoG fue de 1.5 meses (0.5 a 5). Tal como lo establecen las recomendaciones de la AAO-HNS, los pacientes se clasificaron en estadios (1 a 4) según el umbral tonal medio (UTM) previo. El UTM, antes de comenzar el protocolo, fue de 57.25 dB. Sesenta y dos enfermos presentaron EM definida, 13 tuvieron EM probable y en 25 se consideró EM posible; la duración de la enfermedad fue similar en todos los grupos.

El valor medio del grado de paresia canalicular fue de 36%; el 14% presentó preponderancia direccional en la prueba calórica. El 41%, 58% y 1% de los enfermos tuvieron prueba calórica normal, paresia canalicular unilateral y arreflexia unilateral, respectivamente. En la prueba vestibular rotatoria, 15 pacientes mostraron un patrón de déficit vestibular agudo descompensado; 23 enfermos presentaron un patrón de déficit vestibular agudo compensado; 5 sujetos tuvieron un patrón de habituación y en 57 enfermos, la prueba fue normal.

El cociente PS/PA superior a 0.5 (nivel superior del percentilo 95 de la población de 20 sujetos sanos) en la ECoG se consideró indicador de disfunción del oído interno. El 85% de los pacientes evaluados cumplieron los criterios electrofisiológicos de EM (PS/PA > 0.5). Los porcentajes de ECoG anormales fueron de 92%, 78%, 75% y 20% en los sujetos con EM definida, probable y posible y en los controles, respectivamente. La diferencia ente los sujetos con EM definida y los pacientes con EM probable y posible fue estadísticamente significativa; en cambio, no se encontraron diferencias importantes entre los sujetos con EM probable y EM posible.

Cuando se compararon los cocientes PS/PA de los oídos afectados y de los oídos sanos también se registraron diferencias muy significativas (p < 0.001) en los enfermos con EM definida y significativas en los pacientes con EM probable. Por el contrario, en los enfermos con EM posible, los valores no fueron estadísticamente significativos.

Los cocientes tendieron a ser más altos en los pacientes con mayor pérdida auditiva. La duración de la enfermedad en meses se correlacionó fuertemente con los cocientes PS/PA (los enfermos con mayor tiempo de evolución tuvieron cocientes más altos); en cambio, el intervalo entre la última crisis de vértigo y la realización de la ECoG se asoció en forma inversa con los valores del cociente PS/PA (los intervalos más cortos se asociaron con cocientes más altos). Los resultados de las pruebas vestibulares y de la ECoG no se correlacionaron; tampoco se observaron asociaciones entre los cocientes PS/PA y los resultados de las pruebas rotatorias (ganancia, fase y simetría en la prueba sinusoidal armónica y constante de tiempo en la prueba impulsiva).

Discusión

Los hallazgos de este estudio confirman la presencia de anormalidades en la ECoG extratimpánica en los pacientes con EM. En diversas series anteriores se han aplicado umbrales distintos para el cociente PS/PA, en ocasiones, diferentes para hombres y mujeres. Por este motivo es importante que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia, de forma tal de optimizar la sensibilidad y especificidad del procedimiento. En el presente estudio, al igual que en un ensayo anterior, el cociente superior a 0.5 (sugestivo de hidrops endolinfático) se asoció con sensibilidad de 85% (85 de los 100 enfermos evaluados) y especificidad de 80%.

Los pacientes con mayor tiempo de evolución y con EM definida (en comparación con los sujetos con EM probable o posible) presentaron cocientes más altos. Aunque los resultados de la ECoG no se correlacionaron significativamente con los de las pruebas auditivas es posible que el fenómeno obedezca al escaso número de enfermos.

En los pacientes con EM, la persistencia del hidrops se asocia con daño irreversible de la membrana de Reissner; es probable que este proceso explique, al menos en parte, el aumento del cociente PS/PA. También explicaría la relación inversa entre el intervalo desde la última crisis de vértigo y el cociente PS/PA. En este contexto, algunos grupos consideran que la ECoG sólo sería útil en las crisis de la EM, caracterizadas por la presencia de hidrops. Sin embargo, se ha observado que las alteraciones de la ECoG persisten incluso en los períodos entre las crisis.

Las pruebas vestibulares calóricas y rotatorias se consideran la herramienta estándar para el diagnóstico de los trastornos vestibulares, entre ellos la EM; ambas son útiles para la detección de compromiso vestibular periférico, pero la sensibilidad disminuye en forma significativa en las fases iniciales de la EM cuando el hidrops todavía no ocasionó lesiones en el canal semicircular lateral. De hecho, no es infrecuente que las pruebas vestibulares clásicas sean negativas en los estadios tempranos de la EM. Por el contrario, la ECoG es útil para detectar tempranamente el hidrops coclear, presente desde las primeras etapas de la enfermedad.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio indican que la ECoG es un procedimiento útil para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EM; además, ayuda a comprender los mecanismos fisiopatológicos que participan en el hidrops endolinfático en estos enfermos, concluyen los expertos.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología