Determinan los Efectos del Cese de la Terapia con Budesonida en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Bien Caracterizada

• AUTOR : Al-Kassimi F, Alhamad E, Shaikh S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Abrupt Withdrawal of Inhaled Corticosteroids Does not Result in Spirometric Deterioration in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Effect of Phenotyping?
• CITA : Annals of Thoracic Medicine 7(4):238-242, Oct 2012
• MICRO : Los sujetos con limitación al flujo de aire y fenotipo característico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (luego de la exclusión de los pacientes con el fenotipo de asma irreversible) no presentan deterioro de la funcionalidad respiratoria, al mes de interrumpido el tratamiento con corticoides inhalatorios.

Introducción

En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se estima que el tratamiento con corticoides inhalatorios (CI) reduce, en alrededor de un 25%, el riesgo de exacerbaciones agudas. Sin embargo, la eficacia de estos fármacos sobre otros parámetros evolutivos todavía es tema de debate. Muchos estudios revelaron un incremento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) en los sujetos tratados con CI, respecto de aquellos que recibieron placebo, como también una rápida declinación del VEF1, al interrumpirse la terapia. Por lo tanto, no es infrecuente que, en la práctica, los enfermos con EPOC, aunque no reúnan los criterios de la Global Initiative for Chronic Lung Disease (GOLD) para el tratamiento con CI, sigan tratados con estos fármacos. Los resultados de los trabajos que evaluaron los cambios en la espirometría, luego del cese de los CI, han sido contradictorios. En opinión de los autores, el cese de la terapia con CI no debería asociarse con un deterioro importante del VEF1 siempre y cuando se excluyan cuidadosamente aquellos pacientes con asma irreversible quienes suelen representar entre el 20% y el 48% de los sujetos con diagnóstico de EPOC. El tabaquismo es un factor de riesgo sustancial en ambas entidades y se ha visto que tanto el asma como la EPOC pueden estar presentes en el mismo enfermo, simultáneamente o en forma alternante. La correcta caracterización fenotípica de la EPOC, por lo tanto, ayudaría a predecir la respuesta a los CI.
En su entorno, los enfermos interrumpen el tratamiento con CI durante la primavera y el verano, debido a que en estos meses, el riesgo de exacerbaciones agudas se reduce considerablemente. En la presente investigación en sujetos con EPOC, los autores analizaron los cambios espirométricos, registrados al mes de interrumpido el tratamiento con budesonida.

Pacientes y métodos

El estudio clínico de observación se llevó a cabo entre abril y mayo de 2009 en el King Khalid University Hospital de Arabia Saudita. Se reclutaron todos los pacientes asistidos en el servicio de Medicina Respiratoria en los 6 meses previos. Los participantes eran fuertes fumadores y presentaban obstrucción bronquial (VEF1 < 80% o cociente entre el VEF1 y la capacidad vital forzada [CVF] < 70%) persistente, a pesar del tratamiento con budesonida más formoterol (B/F) en dosis de 320 µg y 9 µg, respectivamente, dos veces por día, durante 3 semanas como mínimo. En los enfermos con obstrucción al flujo de aire, se caracterizaron los distintos fenotipos. El asma irreversible se estableció cuando el estudio histopatológico de las biopsias bronquiales reveló engrosamiento uniforme de la membrana basal de 6.6 µm o más; cuando no se pudo realizar biopsia, se consideró probable el asma irreversible en presencia de un coeficiente de difusión de CO de más de 80%. La EPOC se definió en presencia de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica de al menos un mes de duración (PaO2 ≤ 60 mm Hg, PaCO2 > 45 mm Hg y niveles de bicarbonato en suero > 28 mmol/l), enfisema panlobular con bullas de más de 2 cm en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) o metaplasia escamosa con inflamación epitelial y subepitelial y membrana basal reticulada de 6 µm o menos, en el estudio histopatológico. En ausencia de este último, la EPOC probable se estableció en los enfermos con capacidad de difusión de CO < 80% del valor esperado. Por lo tanto, los fenotipos incluyeron el asma irreversible o la limitación al flujo de aire, probablemente vinculada con asma irreversible y la EPOC o la limitación al flujo de aire, posiblemente asociada con EPOC (fenotipos de asma y EPOC, respectivamente). Los enfermos de este último grupo interrumpieron sistemáticamente el tratamiento con CI en los meses de primavera y verano. Las variables continuas se compararon con pruebas de la U de Mann-Whitney, en tanto que las variables categóricas y los parámetros evolutivos se analizaron con pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

La muestra para el estudio abarcó a 32 enfermos con limitación al flujo de aire: 13 pacientes presentaron el fenotipo de asma irreversible (8 tuvieron asma y en 5 se diagnosticó obstrucción al flujo de aire, probablemente vinculada con asma); los 19 enfermos restantes tuvieron el fenotipo de EPOC a juzgar por la presencia de enfisema panlobular (n = 6); insuficiencia respiratoria hipercápnica (n = 4), ambos trastornos (n = 1) y hallazgos característicos en la biopsia bronquial (n = 5). Los últimos 3 pacientes presentaron obstrucción al flujo de aire, posiblemente vinculada con EPOC. Todos los participantes fueron de sexo masculino.
Los enfermos con el fenotipo de asma irreversible fueron más jóvenes y presentaron sibilancias y disnea a menor edad (45 años en comparación con 59 años en los sujetos con el fenotipo de EPOC). Además, con mayor frecuencia presentaron rinitis alérgica e hipertrofia de los cornetes nasales. Por último, en el contexto del tratamiento con B/F presentaron un aumento promedio del VEF1 de 350 ml en comparación con una declinación de 26.5 ml, en los pacientes con el fenotipo de EPOC.
A las 4 semanas de interrumpida la terapia con B/F, los enfermos con el fenotipo de EPOC tuvieron cambios del VEF1 de 1.33% (± 5.71%) y de la CVF de 1.24% (± 5.32%); la modificación fue inferior a 12% y a 200 ml en todos los enfermos.

Discusión

En el presente estudio en pacientes bien seleccionados con EPOC, no se comprobó deterioro de las variables espirométricas al mes de interrumpido el tratamiento con budesonida. En opinión de los autores, la identificación del fenotipo de EPOC, en función de los resultados de la TCAR y del estudio histopatológico, es posible en la práctica diaria y permite predecir la evolución funcional, luego de la interrupción del tratamiento con CI. De hecho, cada vez existen más indicios que sugieren distintos fenotipos de la EPOC, según las características fisiológicas y la respuesta al tratamiento con beta dos agonistas y corticoides.
Previamente, Fujimoto y colaboradores establecieron 3 fenotipos distintos de EPOC: el primero se caracteriza por la ausencia de enfisema, independientemente del engrosamiento de la pared bronquial (fenotipo A); el segundo se asocia con enfisema y engrosamiento de la pared bronquial (fenotipo M), en tanto que el último se define por la presencia predominante de enfisema (fenotipo E). En el fenotipo A, la capacidad de difusión de CO es normal y la obstrucción bronquial revierte luego del tratamiento con beta dos agonistas. En el fenotipo M, la obstrucción bronquial también es reversible, pero la capacidad de difusión de CO está reducida; el último fenotipo se caracteriza por la ausencia de reversibilidad y por la capacidad de difusión de CO baja. Por su parte, Barnes y colaboradores sugirieron que los infiltrados eosinofílicos representarían un componente asmático en los enfermos con EPOC. En conjunto, los datos avalan la existencia de un fenotipo «asmático» de la EPOC, como también la posibilidad de que ambas entidades estén presentes en un mismo paciente. Cabe destacar que, si bien el enfisema centrolobulillar y paraseptal puede observarse ocasionalmente en los enfermos asmáticos, el enfisema panlobular nunca ha sido descripto en estos pacientes. En trabajos anteriores, el espesor de la membrana basal ha sido un factor predictivo de la respuesta a los CI y a la prednisona por vía oral y se asoció con hallazgos sugestivos de atopia. Por último, la capacidad de difusión de CO está normal o aumentada en los enfermos con asma (a menos que presenten también bronquiectasias), mientras que en los sujetos con EPOC está disminuida. En función de todas estas características, en el presente estudio fue posible evaluar a un grupo de 19 enfermos con EPOC bien caracterizada (a diferencia de la mayoría de los estudios previos) en quienes la interrupción del tratamiento con budesonida no indujo cambios funcionales desfavorables. El escaso número de enfermos y el corto intervalo sin terapia con CI fueron algunas de las limitaciones del presente ensayo.

Conclusión

Los resultados demuestran que en los enfermos con EPOC, cuidadosamente diagnosticados, la interrupción del tratamiento con budesonida durante 4 semanas no se asocia con caída significativa del VEF1 o de la CVF.

Ref : NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología