Determinan los Factores que Predicen la Mortalidad en Pacientes con Peritonitis por Perforación

• AUTOR : Singh R, Kumar N, Bhattacharya A, Vajifdar H
• TITULO ORIGINAL : Preoperative Predictors of Mortality in Adult Patients with Perforation Peritonitis
• CITA : Indian Journal of Critical Care Medicine 15(3):157-163, Jul 2011
• MICRO : En el presente estudio realizado en la India, los parámetros bioquímicos de rutina, la duración de los síntomas antes de la consulta y el retraso hasta la cirugía fueron factores predictivos de la mortalidad. La identificación precoz de los pacientes con mayor riesgo de evolución adversa permitiría optimizar las medidas terapéuticas.

Introducción

Poco se sabe acerca de la etiología, los factores pronósticos, la morbilidad y la mortalidad de la peritonitis por perforación (PP) del tracto gastrointestinal en la India, aunque la complicación representa una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en todo el mundo. A pesar de los avances en los procedimientos quirúrgicos, en la terapia antimicrobiana y en la asistencia en las unidades de cuidados intensivos, la PP sigue siendo una enfermedad grave, esencialmente porque la mayoría de los pacientes consulta tarde y con septicemia. La evaluación pronóstica precoz de la sepsis abdominal es fundamental para identificar los pacientes con mayor riesgo de complicaciones, que pueden beneficiarse con tratamientos más intensivos; también es necesaria para seleccionar las estrategias anestésicas óptimas prequirúrgicas.

Se considera que los pacientes con peritonitis secundaria a la perforación de úlceras pépticas tienen sepsis al momento de la internación; en estos casos está indicada la estrategia sugerida por la Surviving Sepsis Campaign. La edad, los niveles séricos de lactato, la acidosis, el exceso de base y el compromiso de múltiples órganos son los factores pronósticos más importantes. Algunos índices son útiles para conocer el riesgo de los pacientes con PP; entre ellos, se incluyen la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, el Simplified Acute Physiology Score, el Boey Score, el Multi Organ Failure (MOF) Score y el Mannheim Peritonitis Index (MPI). Sin embargo, señalan los autores, sólo el MOF y el MPI son específicos para los pacientes que presentan peritonitis.

En la presente investigación se analizaron los factores prequirúrgicos predictivos de mortalidad en pacientes con PP.

Pacientes y métodos

El presente estudio prospectivo abarcó 84 sujetos de ambos sexos, de 14 a 70 años, sometidos a laparotomía de urgencia, entre 2007 y 2009. El diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos y se confirmó mediante radiología. Se excluyeron los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, perforaciones del colon, peritonitis secundaria a enfermedades malignas o traumatismos y peritonitis posquirúrgica (filtraciones de anastomosis).

El diagnóstico de sepsis se basó en la presencia de más de dos de los siguientes hallazgos: taquicardia (frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg), hipotermia o hipertermia (temperatura > 38º C o < 36º C) y recuento de glóbulos blancos < 4 000/ml o > 12 000/ml (o neutrófilos inmaduros > 10%).

Se realizaron estudios de laboratorio de rutina (hemograma, pruebas de función hepática y renal, electrolitos, glucemia y gases en sangre). Todos los pacientes recibieron antibióticos de amplio espectro; antes de la cirugía se corrigieron los trastornos de líquidos y electrolitos.

Todos los pacientes recibieron anestesia total con intubación traqueal y ventilación con presión positiva; durante la intervención se efectuaron controles electrocardiográficos, de la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la presión arterial en forma no invasiva, el dióxido de carbono al final de la espiración, la temperatura corporal, la diuresis y la presión venosa central. La decisión de extubación o de continuar con la asistencia ventilatoria mecánica luego de la cirugía fue clínica.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, las comorbilidades, la duración de los síntomas, el tiempo hasta la cirugía y los parámetros bioquímicos antes de la intervención. También se calculó el MPI y se consideró la ventilación posquirúrgica y la duración de la asistencia respiratoria. El parámetro evolutivo fue la mortalidad intrahospitalaria.

El análisis estadístico se realizó con pruebas de la t, de χ2 o de la U de Mann Whitney. La sensibilidad y la especificidad de cada variable se determinaron con áreas bajo la curva (ABC); aquellas con valores > 8 se consideraron buenos parámetros predictivos de mortalidad.

Resultados

El 53.6% de los pacientes fue de sexo masculino. La edad promedio fue de 40.04 ± 14.81 años. Los sujetos que sobrevivieron tuvieron una media de edad de 36.52 ± 13.32 años en comparación con 56.2 ± 9.85 años de aquellos que fallecieron (p < 0.001). Al momento de la internación, todos presentaban sepsis, con una duración promedio de los síntomas de 3.42 ± 1.85 días. En los 15 pacientes que fallecieron, las manifestaciones clínicas se prolongaron por más de 3 días (6.4 ± 1.55 días), en tanto que 18 de los 69 sobrevivientes tuvieron síntomas por 2.78 ± 1.15 días (p < 0.0001).

En el 75% de los pacientes, la cirugía se realizó en el transcurso de las primeras 24 horas posteriores a la internación. El 80% de los pacientes que fallecieron fueron operados más de 24 horas después de la admisión (1.8 ± 1.2 día), en tanto que el 86.95% de los sujetos que sobrevivieron (n = 60) fue intervenido el mismo día (0.13 ± 0.33 día; p < 0.001). El índice general de mortalidad fue del 17.86% (n = 15).

La concentración de hemoglobina fue similar en los pacientes que sobrevivieron y en aquellos que fallecieron; el 60% de los sujetos fallecidos tuvo hipoglucemia (82.6 ± 14.4 mg/dl; p = 0.015); por el contrario, los pacientes que sobrevivieron tuvieron glucemia normal (56.53%) o presentaron hiperglucemia (26.08%).

Los participantes que fallecieron también presentaron trastornos de la funcionalidad renal; la concentración sérica promedio de la urea y de la creatinina fue de 88.92 ± 53 mg/dl y 2.28 ± 0.96 mg/dl. En comparación, los pacientes que sobrevivieron tuvieron niveles séricos de la urea y de la creatinina de 46.95 ± 21.81 mg/dl (p < 0.001) y de 1.16 ± 0.39 mg/dl (p < 0.001), respectivamente.

El pH fue de 7.35 a 7.45 en el 40% de los sujetos que fallecieron y en el 52.18% de los pacientes que sobrevivieron (p = 0.856). El déficit de base fue de -1.52 ± 3.16 y de -2.61 ± 3.65 en el primer grupo y en el segundo, respectivamente (p = 0.287). Los niveles plasmáticos del lactato fueron más altos en los pacientes que sobrevivieron (2.6 ± 1.14 mg/dl en comparación con 2.24 ± 0.46 mg/dl en aquellos que fallecieron; p = 0.146).

El puntaje promedio del MPI fue de 24.69 ± 4.35 y de 32.2 ± 2.4 en los pacientes que sobrevivieron y que fallecieron, respectivamente (p < 0.001). El 46.4% de la totalidad de los pacientes debió ser internado en unidades de cuidados intensivos. Los 15 sujetos que fallecieron requirieron asistencia ventilatoria mecánica luego de la cirugía. La ventilación asistida se prolongó más en los pacientes que fallecieron (6 ± 3.27 días en comparación con 2.37 ± 2.28 días en los sobrevivientes; p < 0.001).

En los análisis de regresión de variables múltiples, la edad (> 40 años), la duración de los síntomas (> 4 días), la glucemia antes de la cirugía (< 78 mg/dl), la concentración prequirúrgica de urea (> 78 mg/dl) y creatinina (> 2.1 mg/dl), el retraso de la intervención (> 24 horas) y el MPI (> 30) fueron factores predictivos de mortalidad. Los valores del ABC fueron de 0.870, 0.978, 0.726, 0.774, 0.822, 0.874 y 0.930, respectivamente.

Discusión

La PP es una emergencia quirúrgica frecuente en la India; por lo general, se produce en hombres jóvenes. En la mayoría de los pacientes, la peritonitis obedece a perforación del tracto gastrointestinal superior, por lo general del duodeno (57.14% en el presente estudio). La demora en la consulta también es un hallazgo habitual. La identificación prequirúrgica de los pacientes con mayor riesgo es fundamental para implementar lo antes posible medidas terapéuticas más intensivas. En estudios previos, la edad, el sexo, la localización de la perforación, la disfunción renal, la duración de los síntomas y la demora quirúrgica fueron factores que anticiparon una evolución adversa. En el presente trabajo, la edad por encima de los 40 años fue un factor predictivo de mortalidad, con sensibilidad y especificidad del 100% y el 73.9%, respectivamente.

Casi el 40% de los pacientes consultó tardíamente, más de 3 días después del inicio de los síntomas, fenómeno que podría relacionarse con el escaso nivel socioeconómico. En un estudio previo, los pacientes internados después de 24 horas tuvieron una morbilidad 3.4 veces más alta. En el presente estudio, los síntomas de más de 4 días de duración se asociaron con una sensibilidad del 100% y con una especificidad del 95.65% en la predicción de la mortalidad. La demora hasta la cirugía tuvo una sensibilidad y una especificidad del 80% y el 86.96%, respectivamente.

En trabajos anteriores, la hipoglucemia durante la internación fue un trastorno habitual tanto en los pacientes diabéticos como en aquellos sin diabetes, además de predecir la mortalidad. En el presente estudio, la glucemia < 80 mg/dl fue un factor predictivo independiente de mortalidad. Por su parte, la concentración plasmática de urea (> 78 mg/dl) se asoció con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 91.30%. Los niveles > 92 mg/dl se asociaron con especificidad y un valor predictivo positivo del 100%. La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de la concentración de la creatinina > 2.1 mg/dl fueron del 60%, 100% y 100%, respectivamente. A diferencia de estudios anteriores, en la presente investigación, los niveles séricos basales de lactato no predijeron la mortalidad; de la misma forma, el pH y el exceso estándar de base, tampoco lo hicieron.

El MPI incluye 8 variables, con una puntuación posible de 0 a 57; la precisión de este índice es comparable o superior a la de otros esquemas similares de clasificación. Los puntajes < 21 se han asociado con bajo riesgo de mortalidad (0% a 2.3%), mientras que los valores > 29 predicen la mortalidad (100%). En el presente estudio, el MPI igual o superior a 30 se asoció con una sensibilidad del 60%, con una especificidad del 95.65% y con un valor predictivo positivo de 75. Sin embargo, señalan los expertos, si bien este índice es un factor pronóstico apropiado en los pacientes con PP, no incluye el retraso hasta la consulta.

Por su parte, aunque contempla diversos factores intraoperatorios, no tiene en cuenta las variables prequirúrgicas, de máxima importancia para el anestesiólogo a la hora de tomar las mejores decisiones terapéuticas durante la cirugía y en el período posquirúrgico.

A pesar de los notables avances que se produjeron en los últimos años en el tratamiento de los pacientes con PP, los índices de mortalidad siguen siendo altos, del 10% al 30% según algunas series. La mortalidad registrada en el presente estudio, del 17.8%, podría obedecer a la consulta tardía, a la edad avanzada de los pacientes y al retraso hasta la cirugía.

En conclusión, si bien se dispone de diversos índices para predecir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con sepsis, sólo unos pocos son específicos para los pacientes con PP y ninguno de ellos considera los factores prequirúrgicos y los parámetros de laboratorio. La identificación de los pacientes con mayor riesgo permite su mejor clasificación y la terapia óptima antes y después de la cirugía, afirman por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía