Determinan los Indices de Resistencia a la Aspirina en Pacientes con Accidente Cerebrovascular

• AUTOR : Dawson J, Quinn T, Walters MR y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Aspirin Resistance and Compliance with Therapy
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 29(5):301-307, Oct 2011
• MICRO : Si bien los índices de resistencia a la aspirina fueron considerables entre los casos y los controles, la falta de adhesión explicó el fenómeno en un porcentaje considerable de pacientes. En los estudios futuros se deberán incorporar procedimientos que permitan confirmar en forma objetiva el cumplimiento del tratamiento.

Introducción

En los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular (ACV), la terapia con aspirina reduce considerablemente el riesgo de recurrencia. En la actualidad, luego del ACV, es común el tratamiento con aspirina y dipiridamol; la monoterapia con clopidogrel es otra alternativa válida. Sin embargo, sea cual fuere la estrategia elegida, el riesgo de recidiva nunca desaparece por completo. La información más reciente indica que la respuesta a los antiagregantes plaquetarios es variable y que algunos pacientes tendrían cierto grado de «resistencia a la aspirina». Un metanálisis reveló una frecuencia de resistencia a la aspirina de 28%. Dichos pacientes tienen riesgo de recurrencia de eventos vasculares de aproximadamente 4 veces más alto, en comparación con los sujetos que responden al tratamiento.

La falta de adhesión a la terapia es un aspecto de particular importancia en este contexto; diversos trabajos sugirieron que entre un 10% y 40% de los pacientes no utilizan la terapia antiplaquetaria indicada como prevención secundaria. En el presente estudio prospectivo de casos y controles, los autores analizaron la frecuencia de resistencia a la aspirina en pacientes en quienes se confirmó objetivamente la ingesta de la medicación.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados pacientes de más de 18 años con diagnóstico clínico de ACV isquémico o de ataque isquémico transitorio. El reclutamiento y el análisis de la función plaquetaria se realizaron en el transcurso de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. Se excluyeron los pacientes con escasa adhesión a la terapia, los tratados con clopidogrel o anticoagulantes y los sujetos sometidos a terapia trombolítica en las 2 semanas previas. Tampoco se incluyeron los pacientes con indicios de hemorragia intracerebral en los estudios por imágenes. Los participantes refirieron su adhesión a la terapia. Los controles fueron sujetos de más de 18 años, tratados con aspirina, y que también refirieron cumplir con el tratamiento. Debían llevar al menos un año de terapia y no debían tener antecedentes de eventos cardiovasculares durante la administración de aspirina.

La función plaquetaria se determinó con dos equipos comerciales (el Platelet Function Analyser [PFA-100] y el Rapid Platelet Function Analyser [RFPA] Verify Now®). La resistencia plaquetaria se definió en presencia de un tiempo de cierre < 179 segundos y > 550 unidades, respectivamente.

Los participantes proporcionaron una muestra de orina para la valoración de la concentración de ácido salicílico y salicilúrico mediante cromatografía líquida de alta resolución. Según los autores, los niveles de ácido salicilúrico de 0 a 5.25 µg/ml indican ausencia de ingesta de aspirina, mientras que la concentración > 5 µg/ml sugiere la ingesta de 75 mg de aspirina en las 24 horas previas. Los resultados observados por otros grupos han sido similares, motivo por el cual se consideró el umbral de > 5 µg/ml como indicador de la ingesta reciente de aspirina.

El criterio principal de valoración fue el porcentaje de individuos con resistencia a la aspirina, detectada con cualquiera de las dos pruebas. Los índices de resistencia con ambos ensayos y con cada uno de ellos y la concordancia entre las distintas pruebas de funcionalidad plaquetaria fueron parámetros secundarios de evaluación. Las variables de análisis se compararon entre los casos y los controles en la totalidad de la cohorte y en el subgrupo de pacientes con indicios objetivos de haber ingerido aspirina en forma reciente. Las diferencias entre los grupos se evaluaron con pruebas de la t, McNemar o de Fisher, según el caso. La concordancia entre los ensayos se determinó con la prueba estadística kappa.

Resultados

Fueron reclutados 90 casos y 90 controles; con excepción de un participante que recibía 150 mg de aspirina, el resto estaba tratado con 75 mg. En los pacientes con ACV, transcurrieron 16 horas (mediana) entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra de sangre.

Del total, 30 casos (33%) presentaron resistencia a la aspirina con una o ambas pruebas; 28 pacientes (32%) tuvieron resistencia según los resultados de la prueba PFA-100; 16 (18%) fueron resistentes en la RPFA y 12 (14%) tuvieron resistencia a la aspirina en ambos ensayos. Veintiún controles (25%) presentaron resistencia a la aspirina con una o ambas pruebas; 15 (18%) pacientes tuvieron resistencia con la PFA-100; 12 (14%) tuvieron resistencia en la RPFA y 5 (6%) presentaron resistencia con ambos ensayos. La incidencia de resistencia fue significativamente mayor en los casos respecto de los controles al considerar la prueba PFA-100 o ambas técnicas. La frecuencia de resistencia, determinada con al menos uno de los estudios (criterio principal de valoración), también tendió a ser mayor en los casos respecto de los controles.

Se dispuso de muestras de orina en 66 pacientes (73% de los casos); éstas siempre se obtuvieron antes de la próxima ingesta de aspirina. En 40 de ellos (60%) se confirmó la ingesta reciente de este agente. Diez de estos 40 pacientes (26%) fueron resistentes a la aspirina con al menos uno de los ensayos; 9 (24%) fueron resistentes en la prueba PFA-100; 5 (13%) lo fueron con la RPFA y 4 (10%) presentaron resistencia según los resultados de ambos procedimientos. Un porcentaje elevado de los pacientes con resistencia a la aspirina presentó niveles de ácido salicilúrico < 5 µg/ml (50% de los pacientes con resistencia en una de las pruebas como mínimo). Para 37 controles (41.1%) se dispuso de muestras de orina; en 32 de ellos (87%) se confirmó la ingesta reciente de aspirina. Ocho sujetos (25%) fueron resistentes según los resultados de al menos uno de los estudios; 6 (19%) lo fueron con el ensayo de PFA-100; 5 (16%) presentaron resistencia en la RPFA y 3 (10%) mostraron resistencia a la aspirina con ambos procedimientos. Cuando se confirmó objetivamente la ingesta de aspirina, el índice de resistencia fue semejante en los casos y los controles, independientemente del criterio utilizado en la definición de dicho estado. La kappa estadística para la concordancia entre los dos ensayos fue de 0.35 (p < 0.001) y fue similar en los casos y en los controles.

Discusión

En la presente investigación, la prevalencia de resistencia a la aspirina (valorada con una o dos pruebas) fue del 34% en los pacientes con antecedente reciente de ACV o de ataque isquémico transitorio y de 25% en los controles; la diferencia entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, la resistencia definida en función de los resultados de la PFA-100 o los hallazgos de ambos ensayos fue significativamente mayor en los casos respecto de los controles. No obstante, los índices de resistencia fueron semejantes cuando sólo se consideraron los participantes en quienes se confirmó objetivamente la ingesta reciente de aspirina. En aproximadamente el 50% de los pacientes con resistencia aparente a la aspirina no se confirmó el consumo del agente en estudio, a pesar de que los pacientes refirieron lo contrario. De forma tal que la escasa adhesión a la terapia indudablemente explica un porcentaje considerable de casos de resistencia. Aproximadamente la tercera parte de los participantes reunió los criterios de «no cumplidores», un fenómeno que confirma los resultados de trabajos previos que sugirieron que la referencia del paciente no es confiable para asegurar la ingesta de la medicación y que el cumplimiento debe confirmarse mediante algún método objetivo; por ejemplo, por la determinación de los metabolitos de la aspirina en orina. No obstante, la aspirina se metaboliza rápidamente y los metabolitos se pueden eliminar por completo por vía renal en aproximadamente 24 horas, después de la ingesta de una única dosis; el fenómeno es menos probable durante la terapia prolongada. Por lo tanto, es posible que los índices de falta de adhesión se sobrestimen cuando se incluyen individuos que metabolizan rápidamente el fármaco y cuando las muestras de orina se toman varias horas después de la ingesta. En un subanálisis de la presente investigación se incluyeron sólo aquellos pacientes que brindaron muestras de orina en el transcurso de las 12 horas posteriores al consumo de aspirina; los resultados fueron esencialmente los mismos.

Los índices de resistencia fueron considerables y más altos al aplicar los criterios de definición de resistencia de la PFA-100. Más aún, los índices fueron similares a pesar de que los casos y los controles difirieron considerablemente en las características demográficas. De hecho, los casos fueron de más edad, pero con menor frecuencia fueron mujeres o pacientes diabéticos, algunos de los factores que se han asociado con mayor riesgo de resistencia a la aspirina.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio confirmaron que la resistencia a la aspirina es un fenómeno a considerar y que la falta de adhesión debe ser particularmente estimada cuando se analiza este problema. Los autores concluyen que, sin duda, los estudios futuros deberán incorporar procedimientos que permitan confirmar objetivamente la adhesión de los pacientes a la terapia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología