Determinan los Niveles Séricos de la Vancomicina Aplicada en Forma Tópica en las Incisiones Esternales

• AUTOR : Lazar H, Barlam T, Cabral H
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Topical Vancomycin Applied to Sternotomy Incisions on Postoperative Serum Vancomycin Levels
• CITA : Journal of Cardiac Surgery 26(5):461-465, 2011
• MICRO : En los enfermos sometidos a cirugía a corazón abierto, la aplicación de vancomicina tópica en los bordes esternales no se asocia con concentraciones sistémicas persistentemente altas del antibiótico. El abordaje no parece favorecer la aparición de infecciones por gérmenes resistentes ni ocasionar toxicidad renal.

Introducción

La mediastinitis es una complicación posible luego de la cirugía cardíaca, secundaria a infecciones de la herida esternal. En un estudio previo, la aplicación de vancomicina en la herida quirúrgica redujo significativamente la incidencia de infecciones esternales, asociadas con importante morbilidad y mortalidad. El beneficio obedecería a que mediante este abordaje se logran concentraciones locales altas del antibiótico, sin exposición sistémica significativa. Sin embargo, solo unos pocos estudios evaluaron las variables farmacocinéticas y la magnitud de la absorción sistémica de la vancomicina utilizada en forma tópica, aspectos importantes, ya que un grupo sugirió que los niveles séricos persistentemente altos de vancomicina podrían asociarse con la aparición de gérmenes resistentes y con complicaciones renales posquirúrgicas. En el presente estudio, los autores analizaron, precisamente, estos puntos.

Pacientes y métodos

Entre 2008 y 2009, se reclutaron a los pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto mediante esternotomía mediana, tratados con vancomicina tópica. Se excluyeron a los pacientes que requirieron vancomicina por vía intravenosa en el período posoperatorio, durante 4 días o más a partir de la intervención, los enfermos con concentración sérica de creatinina superior a 2 mg/dl antes de la cirugía y los sujetos que presentaron insuficiencia renal luego de la intervención.

Todos los enfermos recibieron antibióticos por vía intravenosa (cefazolina, 2 g cada 8 horas y vancomicina, 1 g cada 12 horas) desde la inducción de la anestesia y durante 48 horas. Luego de la incisión, se colocó una suspensión de vancomicina en polvo, 2.5 g en 2 ml de solución salina en los bordes de la herida quirúrgica; el procedimiento se repitió antes del cierre del esternón. Todos los pacientes fueron sometidos a derivación cardiopulmonar. En los enfermos con lesiones de la descendente anterior izquierda de 50% o más, se utilizaron injertos de la arteria mamaria interna izquierda. En todos los pacientes se efectuaron controles estrictos de la glucemia y se administró insulina intravenosa con la finalidad de mantener los niveles plasmáticos de la glucosa entre 120 y 180 mg/dl.

La concentración de la vancomicina en sangre se conoció mediante inmunoensayo competitivo quimioluminiscente; las determinaciones se realizaron una hora antes de la administración de vancomicina por vía intravenosa, la noche de la cirugía, y al sexto día del posoperatorio. El espectro terapéutico apropiado para las infecciones profundas o invasivas es de 15 a 20 µg/ml. También, se efectuaron controles de la creatinina en suero.

La mortalidad quirúrgica se definió en los pacientes que fallecieron por cualquier motivo en el transcurso de los 30 días posteriores a la intervención. Otros parámetros evolutivos fueron la aparición periquirúrgica de infarto agudo de miocardio (IAM) en función de los cambios electrocardiográficos o bioquímicos (aumento de la creatínquinasa ≥ 50 UI) en las 24 horas posteriores a la intervención y el tiempo de asistencia ventilatoria mecánica. Las heridas de la pierna y del esternón se controlaron hasta 30 días después del alta. Los enfermos fueron observados durante 12 meses para constatar la incidencia de infecciones y de toxicidad renal.

Las concentraciones plasmáticas de vancomicina y de creatinina registradas la noche de la cirugía y al sexto día de la operación se compararon con pruebas de la t.

Resultados

El estudio incluyó a 36 pacientes de 61 años en promedio; la tercera parte era de sexo femenino. En el 52% de los enfermos, solo se realizaron derivaciones con injerto de las arterias coronarias, mientras que, en el 11% de los pacientes, también se efectuó algún procedimiento valvular. En el 63% de los casos, se utilizaron injertos de la arteria mamaria izquierda. El 28% de los enfermos tenía un índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 y diabetes y el 39% tenía antecedentes de tabaquismo.

No se registraron fallecimientos ni infecciones esternales o en otras localizaciones en los 30 días posteriores a la cirugía. El 3% de los enfermos recibió asistencia ventilatoria prolongada o presentaron accidente cerebrovascular, IAM o aumento de los niveles de la creatinina > 2 mg/dl, en todos los casos.

En todos los pacientes, se comprobó un descenso significativo de los niveles séricos de vancomicina desde la noche de la cirugía hasta el sexto día del posoperatorio (11.5 ± 1.9 µg/ml en comparación con 2.12 ± 0.79 µg/ml; p < 0.0001, con un cambio promedio de – 10.98). Al sexto día de la cirugía, todos los pacientes presentaron niveles subterapéuticos de vancomicina (< 5 µg/ml). Solo en un enfermo se observó, simultáneamente, un incremento de la concentración sérica de la creatinina de 2 a 2.3 mg/dl. Sin embargo, los niveles plasmáticos de la vancomicina se redujeron de 16.1 a 12 µg/ml. No se observaron cambios significativos en los niveles de la creatinina plasmática (0.88 mg/dl ± 0.2 mg/dl respecto de 0.89 ± 0.27 mg/dl; p = 0.91; cambio promedio de -0.004). Todos los pacientes pudieron ser controlados durante 12 meses, período en el cual no se registraron infecciones ni aumentos sustanciales en la concentración de la creatinina.

Discusión

Las infecciones de las heridas esternales representan una causa importante de morbilidad y mortalidad luego de las cirugías a corazón abierto. Además, la complicación genera costos significativos para los sistemas de salud. Diversos estudios demostraron que la profilaxis con antibióticos por vía intravenosa, los antibióticos sistémicos y el control de la glucemia con insulina reducen considerablemente la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica, en los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización con injerto. Sin embargo, y a pesar de la implementación de dichas medidas, el riesgo de infección no ha desaparecido por completo.

Los antibióticos aplicados en forma tópica se asocian con concentraciones locales significativamente más altas que las que se logran con los antibióticos administrados por vía sistémica; además, los niveles altos persisten varias horas después del cierre de la herida. En estudios anteriores, el uso de antibióticos tópicos se vinculó con una reducción importante del índice de infecciones asociadas con perforaciones gastrointestinales, con laparotomías contaminadas y con apendicectomías. En el primer estudio en 416 enfermos sometidos a cirugía cardíaca, la aplicación de vancomicina en el esternón antes del cierre de la incisión redujo significativamente la incidencia de mediastinitis de 3.6% a 0.45% (p = 0.02). En otro trabajo, la aplicación de esponjas con gentamicina en el esternón inmediatamente antes del cierre de la incisión disminuyó la frecuencia de infecciones de la herida esternal de 9% a 4.3% (p < 0.001) y las infecciones profundas de la herida de 3.3% a 2.3% (p < 0.05). Los resultados del presente trabajo, realizado en el Boston Medical Center, también sugieren que el uso tópico de vancomicina es eficaz. Antes de implementar dicho abordaje, la incidencia de infecciones esternales de cualquier tipo era de 1.75% a 2.3% por año, mientras que luego de la introducción del tratamiento tópico con vancomicina, la frecuencia se redujo a 0%.

Sin embargo, dicha modalidad de tratamiento suscitó preocupación por la posibilidad de un aumento sostenido de los niveles séricos de vancomicina y del riesgo de infecciones por gérmenes resistentes al antibiótico. De hecho, en un estudio previo en 14 pacientes sometidos a derivaciones coronarias con injerto y tratados con vancomicina tópica se comprobaron niveles plasmáticos promedio del antibiótico, 6 horas después de la intervención, de 1.32 mg/dl; más aún, en 4 pacientes se detectó vancomicina en orina hasta el quinto día.

En el presente estudio, todos los enfermos recibieron vancomicina por vía intravenosa durante 48 horas después de la inducción de la anestesia; los niveles plasmáticos del antibiótico disminuyeron de 11.5 µg/ml la noche de la cirugía a 2.12 µg/ml al sexto día de la intervención. Los niveles son sustancialmente inferiores a los del espectro terapéutico mínimo de 5 a 15 µg/ml.

Algunos grupos sugirieron que los niveles subinhibitorios sostenidos por varias semanas podrían asociarse con la selección de gérmenes resistentes. Sin embargo, en los estudios mencionados (realizados en pacientes con infección activa o en animales), los niveles mínimos de vancomicina siempre estuvieron por encima de 10 µg/ml, casi 5 veces más altos que los que se registraron al sexto día de la intervención. En el presente estudio, no aparecieron infecciones por bacterias resistentes en el curso de los 12 meses de seguimiento.

Conclusión

Los hallazgos confirman que la utilización de vancomicina tópica en los bordes esternales en los pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto se asocia con una reducción significativa de los niveles sistémicos del fármaco hacia el sexto día de la intervención, incluso cuando los enfermos reciben vancomicina por vía intravenosa durante 48 horas. El abordaje no se asoció con toxicidad renal.

Ref : CARDIO, CIRUG, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía - Infectología