Determinan los Valores de la Glucemia que Mejor Predicen la Evolución de los Pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

• AUTOR : Nardi K, Milia P, Agnelli G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Predictive Value of Admission Blood Glucose Level on Short-Term Mortality in Acute Cerebral Ischemia
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 26(2):70-76, Mar-Abr 2012
• MICRO : La hiperglucemia en el momento de la internación (valores de 143 mg/dl o más altos) predice de forma fuerte e independiente la mortalidad a las 72 horas, especialmente en los enfermos sin diagnóstico previo de diabetes.

Introducción

La trombólisis no es apta en la mayoría de los enfermos con accidente cerebrovascular (ACV) agudo, una causa importante de mortalidad e incapacidad a largo plazo en el mundo. Dado que tampoco se dispone de fármacos neuroprotectores eficaces, se ha puesto especial atención a las intervenciones destinadas a modular la evolución del área de penumbra asociada con la isquemia cerebral y a mejorar el curso clínico en los pacientes con ACV agudo.

La hiperglucemia es la alteración fisiológica más frecuente y aparece en los enfermos con ACV agudo, diabéticos o no diabéticos. Un estudio reciente sugirió que la hiperglucemia afecta desfavorablemente la progresión clínica y el crecimiento del área del infarto; por su parte, los estudios en animales y en seres humanos vincularon la hiperglucemia durante la fase aguda del ACV con la evolución clínica adversa, independientemente de la presencia de diabetes antes del evento. En un estudio, la hiperglucemia en el momento del ACV incrementó el riesgo de muerte. A pesar de todos estos datos, todavía no se dispone de información precisa acerca de la terapia hipoglucemiante óptima. En este contexto, por lo general se trata de evitar la hiperglucemia excesiva.

El objetivo de la presente investigación fue determinar el umbral de la glucemia que mejor predice la evolución a corto plazo, incluso la mortalidad, en sujetos con ACV agudo.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño prospectivo y de observación e incluyó pacientes con un primer ACV isquémico de menos de 12 horas de evolución, entre 2004 y 2006. Todos los enfermos fueron tratados según las recomendaciones de la European Stroke Initiative de 2003.

La gravedad del ACV se valoró mediante la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en el momento de la internación; el síndrome clínico se estableció según la clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project, en tanto que la posible causa del ACV se determinó con los criterios TOAST de 2000. La evolución funcional a los 7 días se valoró con la escala de Rankin modificada (ERm). Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y los factores de riesgo de eventos cardiovasculares; especialmente se consideró la presencia de diabetes antes del ACV. Los parámetros bioquímicos evaluados fueron la glucemia, el recuento de leucocitos en el momento de la internación y los niveles séricos en ayunas del colesterol a la mañana siguiente de la internación.

El parámetro principal de evaluación fue el índice de mortalidad precoz y de evolución adversa; el propósito fue identificar los factores clínicos y bioquímicos asociados con el mayor poder de predicción. Los índices de mortalidad se analizaron a las 72 horas y a los 7 días; la evolución desfavorable se definió en presencia de un puntaje de 5 a 6 en la ERm al séptimo día. Los análisis se realizaron por separado en los enfermos diabéticos y en los pacientes sin diagnóstico previo de diabetes. Posteriormente, los enfermos se clasificaron según los niveles de glucemia en el momento de la internación.

Las diferencias entre los grupos se compararon con pruebas de Kruskal-Wallis y de 2. En primer lugar se crearon curvas ROC con la finalidad de determinar los valores predictivos del área bajo la curva (ABC) y los umbrales de la glucemia en el momento de la internación que mejor discriminan la evolución favorable (puntaje de 0 a 4 en la ERm) de la desfavorable (5 a 6 puntos en la misma escala). Se determinó el umbral asociado con la sensibilidad y la especificidad más altas. Para el recuento de los leucocitos, el puntaje de la NIHSS y los niveles séricos del colesterol en ayunas se aplicó la misma metodología. En los modelos se efectuó el ajuste según la edad y el sexo.

Resultados

De los 1 000 pacientes identificados, 811 (mediana de 77 años y 52% de sexo masculino) presentaron ACV isquémico. El 30% (n = 239) tenía antecedentes de diabetes; los niveles de glucemia (mediana) en el momento de la internación fueron de 113 mg/dl: 163 mg/dl en los enfermos diabéticos y 107 mg/dl (p < 0.001) en los pacientes sin diagnóstico previo de diabetes. El recuento de leucocitos también fue mayor en los primeros (p = 0.012). La evolución neurológica a corto plazo fue similar en ambos grupos.

Las curvas ROC permitieron identificar el valor predictivo de la glucemia en relación con la mortalidad a las 72 horas: 143 mg/dl, ABC de 0.713 (umbral vinculado a la mayor sensibilidad [88%] y especificidad [70%]).

Los umbrales para el puntaje de la NIHSS, para discriminar la mortalidad a las 72 horas y a los 7 días, así como la evolución adversa, fueron de 15.5 (ABC: 92), 12.5 (ABC: 85) y 8.5 (ABC: 86), respectivamente.

La glucemia en el momento de la internación, igual o superior a 143 mg/dl, representó un factor predictivo independiente de mortalidad a las 72 horas (odds ratio [OR]: 4; p = 0.003) después de considerar el sexo, la edad y las variables vinculadas con la mortalidad a las 72 horas. El puntaje de la NIHSS en el momento de la internación (p < 0.001) y la fibrilación auricular (p = 0.009) también predijeron la mortalidad a corto plazo. Las curvas ROC que incluyeron todas las variables predictivas de la evolución (puntaje de la NIHSS, fibrilación auricular y glucemia igual o superior a 143 mg/dl en el momento de la internación) predijeron mejor el riesgo de mortalidad a las 72 horas (ABC: 0.820).

El 30% de la totalidad de la cohorte presentó niveles séricos de glucosa igual o superiores a 143 mg/dl en el momento de la internación; estos enfermos por lo general presentaban diabetes y tuvieron un ACV con compromiso total de la arteria cerebral anterior. Asimismo, los pacientes con hiperglucemia tendieron a presentar un recuento más alto de leucocitos y mayor puntaje en la NIHSS en el momento de la internación que los individuos con concentración normal de glucosa (p < 0.001). Los pacientes con hiperglucemia tuvieron una peor evolución en comparación con los sujetos con glucemia normal.

En el subgrupo de individuos diabéticos, el valor predictivo de los umbrales de glucemia para cada parámetro evolutivo fue escaso; en cambio, en los pacientes sin diagnóstico previo de diabetes, la única variable que predijo en forma apropiada la mortalidad a las 72 horas fue la glucemia igual o superior a 143 mg/dl. En las curvas ROC, dicho umbral se asoció con sensibilidad del 88% y especificidad del 62% para la predicción de la mortalidad a las 72 horas en los sujetos no diabéticos (ABC estimado: 0.741). En los análisis de variables múltiples, los niveles de glucemia iguales o superiores a 143 mg/dl en el momento de la internación representaron un factor predictivo de la mortalidad a las 72 horas en los sujetos no diabéticos (OR: 4.9; p = 0.004); el puntaje de la NIHSS (p < 0.001) y la fibrilación auricular (p = 0.031) también tuvieron valor pronóstico. En las curvas ROC construidas con todos estos factores, el umbral de glucemia establecido discriminó aún mejor la mortalidad a las 72 horas en los sujetos no diabéticos (ABC: 0.820).

En la muestra evaluada, el 14% de los enfermos no diabéticos tuvo niveles de glucemia ≥ 143 mg/dl en el momento de la internación; estos pacientes por lo general fueron mujeres y presentaban un ACV asociado con compromiso de la arteria cerebral anterior o ACV lacunar en comparación con los sujetos no diabéticos y normoglucémicos. El recuento de leucocitos, el puntaje de la NIHSS, la prevalencia de mortalidad a corto plazo y la evolución desfavorable fueron más comunes en los sujetos no diabéticos con hiperglucemia en comparación con aquellos normoglucémicos (p < 0.001).

Discusión

Los resultados de la presente investigación indicaron que la concentración plasmática de la glucosa igual o superior a 143 mg/dl en el momento de la internación por ACV representa un factor predictivo independiente de mortalidad a las 72 horas y a los 7 días, y de incapacidad grave al séptimo día, incluso después de considerar otros factores pronósticos conocidos. Las asociaciones mencionadas fueron particularmente manifiestas en los enfermos sin diagnóstico previo de diabetes. Cabe destacar que, en la presente cohorte, el 30% de los enfermos tenía hiperglucemia y que el 33% de ellos no tenía diagnóstico previo de diabetes.

En opinión de los autores, las estimaciones efectuadas a partir de una única determinación de la glucemia tienen relevancia clínica decisiva porque permitirían guiar la toma de decisiones terapéuticas en el período agudo que sigue al ACV en función del descenso de la glucemia. Diversos trabajos pusieron de manifiesto la importancia de la monitorización constante de la glucemia en la fase aguda del ACV, porque la hiperglucemia persistente y las variaciones de la glucemia predicen la progresión del infarto y la evolución desfavorable; en cambio, la normalización de la glucemia luego de la internación se asocia con mejor supervivencia, en tanto que las cifras de glucemia > 155 mg/dl durante los 2 primeros días que siguen al ACV se han asociado con peor evolución a los 3 meses.

Según los autores, de confirmarse las observaciones del presente estudio en investigaciones futuras, éstas podrían ser de gran ayuda para guiar el tratamiento hipoglucemiante, para evitar las fluctuaciones importantes en la glucemia, la hipoglucemia y la hipopotasemia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología