Diabetes, Presión Arterial Sistólica y Evolución Cardiovascular

• AUTOR : Redon J, Mancia G, Yusuf S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Safety and Efficacy of Low Blood Pressures among Patients with Diabetes: Subgroup Analyses from the ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial)
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 59(1):74-83, Ene 2012
• MICRO : La relación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular global es semejante en los individuos diabéticos y no diabéticos, en un amplio espectro de valores de presión arterial. Sin embargo, para una misma presión arterial sistólica, el riesgo cardiovascular es más alto en los enfermos con diabetes.

Introducción

La hipertensión arterial complica la evolución cardiovascular de los enfermos diabéticos. De hecho, los trabajos clínicos aleatorizados en pacientes con diabetes demostraron que la disminución de la presión arterial (PA) se asocia con menor riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares. Sin embargo, según los resultados de un metanálisis existe poca evidencia que avale el concepto de que las cifras más bajas de PA se asocien con reducciones más importantes del riesgo de eventos cardiovasculares. Aun así, las recomendaciones vigentes consideran que, en los enfermos diabéticos, la presión arterial debería ser < 130/80 mm Hg. No obstante, destacan los autores, en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), en sujetos con diabetes tipo 2, el descenso de la presión arterial sistólica (PAS) a menos de 120 mm Hg no se asoció con disminución del índice de eventos cardiovasculares, respecto de los enfermos con PAS < 140 mm Hg; la única excepción estaría dada en términos del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Igualmente, un análisis post hoc delInternational Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST) mostró que en los pacientes con diabetes y enfermedad coronaria, la PAS < 130 mm Hg no se asocia con mejor evolución cardiovascular en comparación con el control convencional de la hipertensión arterial. El Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) brindó una excelente oportunidad para analizar mejor la relación entre la reducción de la PA y la evolución cardiovascular en personas diabéticas y sin diabetes.

Pacientes y métodos

En el estudio ONTARGET, entre 2002 y 2003, se reclutaron 25 584 enfermos de más de 55 años, 9 603 de los cuales presentaban diabetes. En este estudio multicéntrico llevadoa a cabo en 40 países, los participantes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con ramipril, telmisartán o ambos. Los enfermos tenían antecedentes de uno o más eventos cardiovasculares o diabetes y daño orgánico. Durante la fase inicial de la investigación, los pacientes recibieron ramipril y telmisartán en dosis progresivas; los sujetos que toleraron la medicación fueron posteriormente asignados al tratamiento con 80 mg de telmisartán una vez por día, 5 mg de ramipril una vez por día o ambos agentes durante dos semanas. Posteriormente, la dosis de ramipril se duplicó en los dos grupos. Según necesidad, los enfermos recibieron otros agentes antihipertensivos (con excepción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueantes de los receptores de angiotensina), con el propósito de alcanzar las cifras deseadas de PA.

El criterio principal de valoración fue la combinación de mortalidad por causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM), ACV y la internación por insuficiencia cardíaca congestiva. Los componentes individuales fueron criterios secundarios de valoración. Debido a que en la investigación se estudiaron pacientes de 55 años o más, en los análisis se consideró en particular la PAS porque, en los sujetos de edad avanzada, la PAS predice mejor que la presión arterial diastólica (PAD) la evolución cardiovascular. Mediante modelos de regresión de Cox se determinaron las asociaciones entre la PAS basal, clasificada en cuartilos (95 a 130, 131 a 142, 143 a 154 y 155 a 200 mm Hg) y el riesgo del criterio principal de valoración. Asimismo, la evolución se analizó en relación con los cambios de la PAS observados durante el tratamiento. El criterio principal de valoración se analizó en los enfermos con diabetes y no diabéticos mediante modelos con ajuste según la edad, el sexo, el hábito de fumar, el origen étnico, el índice de masa corporal (IMC), los niveles séricos de la creatinina, los antecedentes cardiovasculares y la utilización de aspirina, estatinas, diuréticos y betabloqueantes. Se calcularon los hazard ratio (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). En un último paso se compararon las características de los enfermos que fallecieron o que presentaron IAM respecto de los sujetos que no presentaron estos eventos.

Resultados

Durante el seguimiento de 4.5 años en promedio, alcanzaron el criterio principal de valoración 1 938 enfermos (20.2%) diabéticos y 2 276 pacientes (14.2%) no diabéticos. Asimismo, los eventos cardiovasculares específicos fueron más comunes en los participantes diabéticos: 5.3% respecto de 3.9% para el ACV; 5.7% y 4.4% para el IAM no fatal; 9% y 5.9% para la mortalidad cardiovascular y 6.1% y 3.1% para las internaciones por insuficiencia cardíaca congestiva. Respecto de los enfermos no diabéticos, los pacientes con diabetes presentaron un riesgo sustancialmente más alto de alcanzar el criterio principal de valoración: HR de 1.48 (IC 95%: 1.38 a 1.57) y los eventos cardiovasculares específicos: mortalidad por causa cardiovascular, HR de 1.56 (IC 95%: 1.42 a 1.71); IAM, HR de 1.30 (IC 95%: 1.17 a 1.46); ACV, HR de 1.39 (IC 95%: 1.23 a 1.56) e internación por insuficiencia cardíaca congestiva, HR de 2.06 (IC 95%: 1.82 a 2.32).

Para una misma PAS basal, los enfermos diabéticos presentaron mayor riesgo de alcanzar el criterio principal de valoración y todos sus componentes, en comparación con los pacientes sin diabetes. Se encontró una relación significativa entre la PAS basal y la incidencia de ACV en los dos grupos de enfermos (p < 0.01 al comparar la incidencia de ACV en el primer cuartilo, respecto de los valores correspondientes al tercero y cuarto cuartilos). El ACV fue el principal responsable de la mayor incidencia del criterio principal de valoración en relación con la PAS basal más alta; de hecho, no se observaron asociaciones entre la incidencia de otros eventos cardiovasculares y la PAS basal. Para cualquiera de los cuartilos de PAS, los enfermos diabéticos presentaron mayor riesgo de eventos cardiovasculares respecto de los sujetos sin diabetes. Sin embargo, en los dos grupos de enfermos se observaron diferencias considerables entre el primer cuartilo y los dos cuartilos superiores, en términos del riesgo de ACV. En cambio, no se encontraron diferencias por cuartilos de PAS en cuanto al criterio principal de valoración, la mortalidad por causa cardiovascular, el IAM y la internación por insuficiencia cardíaca.

El tratamiento antihipertensivo se asoció con reducciones de la PAS en cada cuartilo; los valores promedio de PAS durante la terapia fueron de 125.8 ±12.0 mm Hg; 132.4 ± 11.2 mm Hg; 137.7 ± 11.5 mm Hg y 144.3 ± 12.6 mm Hg en el primero, segundo, tercero y cuarto cuartilos, respectivamente.

El riesgo cardiovascular fue sustancialmente mayor en los enfermos con diabetes, respecto de los pacientes no diabéticos, independientemente de los cambios de la PAS asociados con el tratamiento.

En los dos grupos de pacientes, la mayor reducción de la PAS -entre el primero y el tercer cuartilos- se asoció con disminución del riesgo de alcanzar el criterio principal de valoración sólo cuando la PAS basal fue de 143 a 155 mm Hg. El mismo patrón se constató para el ACV pero no para la mortalidad cardiovascular y el IAM. En ningún caso se registraron interacciones entre la PAS y la diabetes en el riesgo cardiovascular. Con excepción del ACV, la reducción de la PAS a menos de 130 mm Hg no se asoció con efectos beneficiosos en términos de los eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

En los modelos con ajuste no se encontraron indicios de que la PAS baja se asociara con ningún tipo de evento cardiovascular, con excepción de la mortalidad por causa cardiovascular. Los resultados en conjunto revelaron beneficios similares asociados con la disminución de la PAS en los enfermos diabéticos y no diabéticos; sin embargo, la reducción del riesgo fue mayor en los primeros.

Se constató una reducción progresiva de la incidencia de ACV hasta los 115 mm Hg. Por el contrario, la relación con las otras variables evolutivas tuvo forma de «J». Para el criterio principal de valoración, el punto inferior de la curva se situó aproximadamente a los 129.6 mm Hg (122.1 a 137 mm Hg) de PAS en los sujetos diabéticos y a 129 mm Hg (123.9 a 134.1 mm Hg) en los individuos no diabéticos. Para la mortalidad por causa cardiovascular, la cifra fue de 135.6 mm Hg (130.6 a 140.5 mm Hg) y de 133.1 mm Hg (128.8 a 137.4 mm Hg), respectivamente. En cambio no se observó un valor mínimo para el riesgo de IAM o ACV. Los enfermos diabéticos y no diabéticos con PAS de 130 mm Hg, en vez de 140 mm Hg, tuvieron 3.4% y 4% menos riesgo de alcanzar el criterio principal de valoración, respectivamente. En el mismo orden, la mortalidad cardiovascular se redujo en 0% y 1.9%; el riesgo de IAM disminuyó en 3.7% y 0.1% y el riesgo de ACV descendió en 31.4% y 21.7%, respectivamente.

Al analizar los criterios evolutivos en vinculación con la PAD se constató que el riesgo más alto se produjo en los sujetos diabéticos y sin diabetes con los niveles más bajos o más altos de PAD (67.2 y 86.7 mm Hg, respectivamente), en forma independiente de la PAS. El aumento del riesgo en el cuartilo más bajo de la PAD fue aun más importante en los enfermos diabéticos. Para la mortalidad cardiovascular se observó el mismo patrón. En cambio, el riesgo de ACV fue más alto en el cuartilo con los valores más altos de PAD.

En los sujetos diabéticos y no diabéticos, los enfermos que presentaron eventos cardiovasculares fueron de más edad, presentaron con mayor frecuencia antecedentes de enfermedad coronaria o enfermedad vascular periférica, tuvieron un índice tobillo-braquial más bajo, frecuencia cardíaca más alta y niveles séricos de creatinina más elevados y utilizaron con mayor frecuencia diuréticos. El tratamiento con insulina también fue más común entre los enfermos diabéticos que presentaron eventos cardiovasculares.

En los sujetos con PAS basal < 130 mm Hg, el riesgo de eventos cardiovasculares fue más alto en los pacientes diabéticos (HR de 1.29), en los enfermos de edad avanzada (HR de 1.04), en los fumadores (HR de 1.52), en los pacientes con niveles séricos altos de creatinina (HR de 2.23), en los sujetos con antecedentes de IAM (HR de 1.72) y angina de pecho (HR de 1.48) y en los enfermos tratados con diuréticos (HR de 1.56). Por el contrario, la utilización de estatinas se asoció con reducción del riesgo (HR de 0.98). El aumento de la PAS redujo el riesgo (HR = 0.98; IC 95%: 0.97 a 0.99) en tanto que el incremento de la PAD elevó el riesgo (HR de 1.02; IC 95%: 1.0 a 1.03).

Discusión

El presente análisis post hoc de la base de datos del ONTARGET reveló que en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes, la morbilidad cardiovascular y la incidencia de eventos fatales son significativamente más elevados en los individuos diabéticos, para cada nivel de presión arterial. En estos últimos, el riesgo de mortalidad cardiovascular, IAM y ACV fue 50%, 30% y 40% mayor, respectivamente. Por lo tanto, los hallazgos confirman las observaciones de trabajos anteriores por cuanto la diabetes incrementa sustancialmente el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente de las cifras de presión arterial.

En el presente estudio, en un amplio espectro de cifras de presión arterial, la relación entre la PA y el riesgo cardiovascular global tuvo un patrón similar en los enfermos diabéticos y en los sujetos sin diabetes. Por lo tanto, en opinión de los autores, no parecen existir motivos para separar a los pacientes diabéticos de los enfermos con riesgo cardiovascular alto; el mismo concepto sería aplicable al objetivo de la terapia antihipertensiva.

En los pacientes con diabetes se comprobó una clara vinculación entre la PAS y el riesgo de ACV; el riesgo ajustado continuó en descenso hasta que se alcanzaron valores de PAS de 115 mm Hg. La información en conjunto sugiere entonces que para los enfermos con antecedentes de ACV o de enfermedad coronaria, la PAS más baja reduce más el riesgo de ACV. En cambio, la relación entre los valores de la PAS (basales y durante el tratamiento) y el IAM o la mortalidad por causas cardiovasculares difirió de la correspondiente para el ACV, ya que el riesgo de eventos no se vinculó sustancialmente con la PAS basal y fue semejante en el espectro de cifras de 155 a 115 mm Hg.

Independientemente de los valores de PAS durante el tratamiento, los niveles más bajos de PAD se asociaron con riesgo más alto de alcanzar el criterio principal de valoración y de IAM; el riesgo de ACV en los enfermos diabéticos fue mayor en los sujetos con PAD relativamente alta y menor en aquellos que tuvieron, en el contexto del tratamiento, PAD baja. Posiblemente, añaden los autores, los resultados sean atribuibles a las características de la población del ONTARGET, ya que alrededor de las tres cuartas partes de los enfermos tenían antecedentes de enfermedad coronaria y, por ende, mayor necesidad de preservación del flujo sanguíneo del miocardio. Los datos en conjunto avalan el concepto de que el riesgo cardiovascular basal elevado es un determinante principal del patrón en forma de «J»; la reducción excesiva de la PAS, en cambio, no tendría un papel causal.

Debido a que la población del ONTARGET no fue semejante a las cohortes convencionales de enfermos en los estudios de hipertensión arterial, la extrapolación de los resultados a los pacientes diabéticos jóvenes, con menor riesgo cardiovascular, debe hacerse con cuidado. En este último caso, la regla que establece que cuanto menor la PA, mejor la evolución aún sería aplicable. Además, un porcentaje considerable de pacientes del ONTARGET recibía antiagregantes plaquetarios, betabloqueantes y estatinas, fármacos asociados con menor riesgo cardiovascular. Los enfermos clasificados en los distintos grupos de PA difirieron considerablemente en otros factores de riesgo cardiovascular, motivo por el cual los ajustes pudieron ser insuficientes. Por último, las observaciones podrían ser únicamente aplicables en el contexto del tratamiento con bloqueantes del sistema renina-angiotensina. Los hallazgos son importantes en relación con el tratamiento antihipertensivo en los pacientes diabéticos con factores adicionales de riesgo cardiovascular. En el espectro de PAS de 130 a 142 mm Hg, el beneficio asociado con la reducción de la PA se vincula esencialmente con la disminución del riesgo de ACV; sin embargo, la PAS por debajo de 130 mm Hg podría asociarse con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares que contrarrestaría el beneficio en términos del ACV. Las mismas conclusiones corresponderían para la PAD de 67 mm Hg o menos. No obstante, concluyen los expertos, se requieren más estudios para determinar con precisión las ventajas de la reducción adicional de la PAS en los enfermos diabéticos de riesgo alto, con PAS de 130 a 140 mm Hg. Asimismo, se deberán identificar aquellos marcadores clínicos que identifican a los enfermos vulnerables, en quienes el descenso agresivo de la presión arterial podría ser deletéreo, señalan finalmente los especialistas.

Ref : CARDIO, ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología