Diabetes Tipo 2, Aspirina y Riesgo de Infarto Agudo de Miocardio y de Hemorragia Gastrointestinal

• TITULO : Diabetes Tipo 2, Aspirina y Riesgo de Infarto Agudo de Miocardio y de Hemorragia Gastrointestinal
• AUTOR : Sirois C, Moisan J, Poirier P, Gregoire J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Myocardial Infarction and Gastro-Intestinal Bleeding Risks Associated With Aspirin Use Among Elderly Individuals With Type 2 Diabetes
• CITA : Annals of Medicine 46(5-6): 335-340 2014
• MICRO : En los sujetos de edad avanzada con diabetes tipo 2, la utilización de aspirina, en el contexto de la prevención cardiovascular primaria, no modifica el riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio, pero aumenta considerablemente el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Por lo tanto, antes de indicar aspirina en este escenario, es necesario valorar con precisión la relación entre los riesgos y los beneficios.

Introducción

A los pacientes con diabetes tipo 2 se les suele indicar el tratamiento crónico con aspirina con el objetivo de prevenir eventos cardiovasculares. Sin embargo, los beneficios de este abordaje en esta población en particular nunca han sido establecidos con precisión. Algunos metanálisis recientes también cuestionaron la utilidad de la aspirina en términos de la prevención cardiovascular primaria. En este contexto, el principal interrogante tiene que ver con la utilización sistemática de aspirina en los pacientes con diabetes tipo 2, y especialmente en los sujetos de edad avanzada, con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular.

Se sabe que el riesgo de complicaciones hemorrágicas del tracto digestivo, en asociación con el uso de aspirina, aumenta en relación con la edad y que es particularmente importante en las personas de 70 años o más. En el presente trabajo, los autores tuvieron por finalidad determinar los efectos de la terapia con aspirina sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y de hemorragia gastrointestinal en pacientes de edad avanzada que iniciaron el tratamiento con hipoglucemiantes por vía oral.

 

Pacientes y métodos

La cohorte poblacional se analizó mediante un abordaje de casos y controles anidados. Fueron evaluados pacientes de edad avanzada que comenzaron el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes; los participantes no tenían antecedentes de eventos cardiovasculares. A partir de las bases de datos administrativas Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) se obtuvo información sobre los dos parámetros evolutivos, es decir la aparición de IAM y de hemorragia gastrointestinal, y sobre la exposición a la aspirina.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el lugar de residencia, los diagnósticos, los fármacos prescriptos y la mortalidad. A partir del registro de internaciones de Québec se obtuvo información evolutiva adicional. El sistema de salud, señalan los autores, brinda asistencia médica a casi la totalidad de las personas de 65 años o más de la región.

Se identificaron los pacientes de 66 años o más que iniciaron la terapia con agentes hipoglucemiantes entre 1998 y 2003. Se excluyeron los enfermos con antecedentes de eventos cardiovasculares (diagnóstico de enfermedad cardíaca isquémica, otras enfermedades cardíacas, enfermedad cerebrovascular o aterosclerosis) o de hemorragia gastrointestinal en el año previo al ingreso al registro. El seguimiento se prolongó hasta la aparición de un nuevo evento, hasta el fallecimiento o la baja del sistema, hasta la primera prescripción de un agente antitrombótico (no aspirina) o hasta el 31 de diciembre de 2004.

Los casos fueron los pacientes que presentaron IAM durante el período de observación; sin embargo, con la finalidad de aumentar el valor predictivo sólo se incluyeron aquellos pacientes con IAM que permanecieron internados durante tres días o más y los enfermos sometidos a procedimientos de revascularización coronaria.

Los controles fueron comparables en términos de la edad, la fecha de incorporación en el sistema y el sexo. Para el análisis del riesgo de hemorragia gastrointestinal se evaluaron cinco controles por cada caso. Los parámetros evolutivos se compararon entre tres categorías de utilización de aspirina: ausente, actual (en coincidencia con el evento índice) o pasada. La duración del tratamiento se analizó por períodos de 30 días. Se consideraron diversas variables de confusión, tales como la edad, el sexo, el año calendario, la residencia (en regiones urbanas o rurales), el nivel socioeconómico y las enfermedades intercurrentes.

En el análisis de casos y controles para el IAM también se consideró la utilización, antes de la fecha índice, de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina, otros fármacos antihipertensivos, estatinas y otros agentes hipolipemiantes.

En los análisis de casos y controles de hemorragia gastrointestinal se consideró también la utilización de acetaminofeno, corticoides por vía oral, fármacos protectores de la mucosa gástrica, antiinflamatorios no esteroides (AINE) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). El riesgo de IAM y de hemorragia gastrointestinal, en relación con el uso de aspirina, se determinó con modelos de regresión de variables múltiples.

 

Resultados

Fueron incluidos 28 067 sujetos; durante el período de observación se registraron 1 101 casos de IAM (incidencia de 11.03 por año por cada 1 000 sujetos). El riesgo de IAM entre los enfermos que utilizaban aspirina (odds ratio [OR] = 0.89) y los pacientes que habían utilizado aspirina en el pasado (OR = 0.81) no difirió significativamente del riesgo registrado entre los sujetos que no usaron aspirina. La exposición más prolongada a la aspirina no afectó el riesgo de IAM. En cambio, todos los tipos de enfermedad cardiovascular (enfermedad isquémica, otras formas de enfermedad cardíaca y enfermedad cerebrovascular isquémica), no así la enfermedad cerebrovascular hemorrágica, se asociaron con un aumento sustancial del riesgo de IAM. La utilización de sulfonilureas (respecto del uso de metformina) y el número más alto de fármacos fueron otros factores asociados con mayor riesgo de IAM.

Durante el período de observación se registraron 373 casos de hemorragia gastrointestinal (incidencia de 3.71 por 1 000 personas por año). El uso actual de aspirina, en comparación con la ausencia de tratamiento, se asoció con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal (OR = 2.19). En los enfermos que referían antecedentes de utilización de aspirina, el riesgo aumentó en forma no significativa en un 47%. Los ingresos económicos bajos, la utilización actual de acetaminofeno y el uso actual de AINE y de agentes protectores de la mucosa gástrica fueron otros factores asociados con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. En cambio, el uso prolongado de protectores gástricos redujo el riesgo.

 

Discusión

Los resultados del presente estudio, en pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2, indican que el uso de aspirina no se asocia con una reducción significativa del riesgo de IAM, en tanto que la probabilidad de hemorragia gastrointestinal aumenta en forma considerable en estos enfermos. Los hallazgos son opuestos a los beneficios observados en los sujetos de mediana edad, sin diabetes, en quienes la utilización de aspirina reduce el riesgo de IAM, en el contexto de la prevención primaria (0.18%, en comparación con 0.23% por año). Los análisis por subgrupos de dos estudios aleatorizados tampoco revelaron efectos favorables importantes en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con aspirina, en lo que respecta a la prevención primaria de eventos cardiovasculares. En cambio, el subgrupo de enfermos de edad avanzada tratados con aspirina en el estudio JPAD obtuvo beneficios sustanciales a partir del tratamiento con aspirina (hazard ratio:0.68).

Por el contrario, los metanálisis más recientes no revelaron beneficios con el uso de aspirina. En el último metanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration no se comprobó una disminución significativa del riesgo de un primer IAM o accidente cerebrovascular o de mortalidad por causas cardiovasculares en los pacientes con diabetes, en asociación con el tratamiento con aspirina (RR = 0.88). En esa oportunidad, sin embargo, los autores consideraron que el efecto sería similar en magnitud al referido en los individuos no diabéticos (RR = 0.87).

Los hallazgos del presente trabajo coinciden con los de los estudios que sugirieron cierta resistencia a la aspirina, en los enfermos diabéticos, posiblemente en relación con la recuperación acelerada de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria en los individuos con diabetes.

La utilización actual de aspirina duplicó el riesgo de hemorragia gastrointestinal, en comparación con la ausencia de tratamiento. Los ensayos al respecto refirieron alrededor de un aumento de dos veces en el riesgo de hemorragia extracraneal en los enfermos con riesgo cardiovascular alto. La inclusión, en esta ocasión, de pacientes de edad avanzada podría explicar, al menos en parte, las observaciones encontradas. El mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal también se constató en los pacientes tratados con acetaminofeno y AINE, dos factores de riesgo conocidos.

Al igual que en un trabajo previo, el tratamiento con sulfonilureas se asoció con mayor riesgo de mortalidad, vinculada con eventos isquémicos agudos, algo que no parece ocurrir en el contexto de la terapia con metformina. Coincidentemente, en la presente investigación el uso de sulfonilureas aumentó el riesgo de IAM; por lo tanto, los hallazgos serían aplicables a todas las poblaciones con características similares a las de la cohorte analizada en esta oportunidad.

La falta de datos clínicos y de estilo de vida, por ejemplo sobre el tabaquismo, el peso, la actividad física, los niveles séricos de colesterol, la presión arterial y el control de la glucemia, es una limitación importante en todos los estudios que utilizan la información proporcionada por bases de datos administrativas. Por otra parte, sólo fue posible el análisis de datos para un año previo, de modo que algunos enfermos pudieron presentar eventos cardiovasculares antes de la inclusión en la investigación. Tampoco se analizaron las posibles interacciones entre los efectos y la dosis de aspirina. Si bien no existen indicios que sugieran que las dosis bajas de aspirina (50 a 100 mg por día) son menos eficaces, en términos de protección cardiovascular, que las dosis altas (650 a 1 500 mg diarios), se sabe que el riesgo de efectos adversos, especialmente de hemorragia gastrointestinal se relaciona con la dosis.

Los resultados en conjunto sugieren, por lo tanto, que la administración de aspirina en las personas diabéticas de edad avanzada, con la finalidad de evitar primeros eventos cardiovasculares, no es un abordaje favorable en términos de riesgos y beneficios. Se requieren estudios a mayor escala para establecer conclusiones definitivas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología - Gastroenterología