Diagnóstico, Clínica, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad por el Virus Ébola

• TITULO : Diagnóstico, Clínica, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad por el Virus Ébola
• AUTOR : Tseng C, Chan Y
• TITULO ORIGINAL : Overview of Ebola Virus Disease in 2014
• CITA : Journal of the Chinese Medical Association 78(1): 51-55, Ene 2015
• MICRO : La enfermedad zoonótica por el virus ébola se asocia con altos índices de mortalidad. La transmisión de persona a persona ocurre por medio de la exposición a la sangre o los fluidos corporales. La implementación de medidas estrictas de bioseguridad es fundamental para evitar la diseminación del virus; por el momento no se dispone de ningún tratamiento específico eficaz.

Introducción

A fines de diciembre de 2013, un niño de 2 años de Guinea fue asistido por presentar fiebre, heces de color negro y vómitos; el paciente falleció dos días más tarde. En los meses siguientes, cientos de pacientes de Guinea, Liberia y Sierra Leona presentaron la misma sintomatología; el agente responsable de esta grave enfermedad se identificó como el virus ébola, un Filovirus aislado en 1976 en Zaire, actual República Democrática del Congo. Durante la primera epidemia, la mortalidad asociada con la infección fue cercana al 90%; en el brote de 2014, los índices de mortalidad se mantuvieron por encima del 50%. En ambas epidemias, la infección por el Zaire ebolavirus se inició en las regiones rurales; los enfermos fueron derivados a hospitales provinciales, pero el desconocimiento de los profesionales y la falta de adopción de medidas estrictas de control agravaron considerablemente la situación. Posteriormente se describieron casos similares en Senegal, Nigeria, España y los Estados Unidos, en pacientes que habían estado en África occidental. La enfermedad por el virus ébola (EVE) representa, en la actualidad, una amenaza real en todo el mundo y, especialmente, en ciertas regiones, como Taiwán.

Virología

El virus ébola es un virus con envoltura y ARN de cadena simple, perteneciente a la familia Filoviridae. Existen cinco subtipos: Zaire (EOBV), Sudán (SUDV), Bundibugyo (BDBV), Tai Forest (TAFV) y Reston (RESTV). Con excepción de este último, los restantes causan enfermedad en los seres humanos; cada subtipo tiene características biológicas y virulencia diferentes.

Ni el origen ni el reservorio natural del virus ébola se conocen con precisión, pero se considera que los murciélagos de la fruta son responsables de la diseminación. En África, Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata son los huéspedes naturales del virus; algunos primates también pueden contraer la infección. El contacto con animales infectados o su ingesta es causa de infección en los seres humanos.

Sin embargo, la transmisión a gran escala de persona a persona tiene lugar por medio del contacto con la sangre o los fluidos corporales (orina, saliva, sudor, heces, vómitos, leche materna y semen) o a través de objetos contaminados. El virus no se disemina por el aire o el agua, ni por los alimentos en general; no existen indicios de que el virus sea transmitido por mosquitos u otros insectos. Las personas infectadas contagian la enfermedad cuando aparecen los síntomas; la dosis infecciosa es relativamente alta, de 107 a 108 pfu/g. La carga viral aumenta considerablemente en la medida en que la enfermedad se agrava. Por lo tanto, la contagiosidad de los pacientes infectados es más importante en las etapas tardías de la enfermedad.

Epidemiología

El primer caso de EVE se describió en 1976 en el norte del Zaire; el virus se denominó Zaire ébola virus (EOBV). Simultáneamente se identificó un virus no relacionado como la causa de la epidemia en el sur de Sudán, a 850 km del Zaire (Sudán ébola virus [SUDV]). Luego de dos décadas, entre 1994 y 1997, reapareció la fiebre hemorrágica por el virus ébola, en la República Democrática del Congo y en Gabón. A principios del siglo XXI se produjeron brotes de infección por EOBV y SUDV en Uganda y en Congo; los índices de mortalidad asociados con estos agentes fueron, en promedio, del 80% al 90% y del 50%, respectivamente. En 1994 se identificó un nuevo serotipo (el TAFV). El cuarto subtipo (Reston Virus [RESTV]), causa de brotes en primates, se identificó inicialmente en los Estados Unidos, entre 1989 y 1990 y, más tarde en 1992, en Italia. Ambos eventos se atribuyeron a la importación de monos desde las Filipinas. En 2007 se produjo un brote de fiebre hemorrágica en Uganda, causada por el BDBV; en 2012 tuvo lugar un nuevo brote por el mismo subtipo viral en la República Democrática del Congo, asociado con un índice de mortalidad del 40%. Como consecuencia de los viajes internacionales y de la transmisión entre el personal de la salud se describieron casos de EVE en los Estados Unidos, España, Malí, Senegal y Nigeria. Gracias a las estrictas medidas de control, los brotes de EVE en Senegal y Nigeria se declararon terminados en octubre de 2014.

Manifestaciones clínicas

El período de incubación de la EVE es de 2 a 21 días. La infección es aguda y no se ha descrito el estado de portador. Por lo general, los primeros síntomas se parecen a los de la gripe, es decir fiebre de inicio brusco, escalofríos y mialgias. Sin embargo, suele haber compromiso gastrointestinal (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), respiratorio (dolor precordial, disnea y tos), vascular (congestión conjuntival, hipotensión postural, edemas) y neurológico (cefaleas, confusión y coma). Entre el quinto y el séptimo día de la EVE puede aparecer un exantema maculopapular, con eritema y descamación de intensidad variable. Las manifestaciones hemorrágicas –petequias, equimosis, sangrado excesivo en los sitios de las punciones y hemorragias de la mucosa– aparecen en el pico máximo de la enfermedad. En el estudio post mortem se suelen comprobar derrames hemorrágicos viscerales. Las complicaciones hemorrágicas son graves, pero afortunadamente aparecen en menos de la mitad de los enfermos. Los pacientes con enfermedad grave, por lo general, fallecen entre los días 6 y 16, como consecuencia de shock hipovolémico y compromiso de múltiples órganos. En los enfermos que no fallecen, la mejoría se observa entre los días 6 y 11.

El virus ébola ingresa al organismo a través de las superficies mucosas y las lesiones cutáneas o por vía parenteral. El virus infecta numerosos tipos de células, como monocitos, macrófagos, células dendríticas, células endoteliales, fibroblastos, hepatocitos, células de la corteza suprarrenal y diferentes células epiteliales. Sin embargo, la replicación inicial tiene lugar en los monocitos, los macrófagos y las células dendríticas; el virus llega, luego, a los ganglios linfáticos regionales y al hígado y el bazo por diseminación linfática y hemática, respectivamente. La necrosis hepatocelular se asocia con la reducción de la síntesis de los factores de la coagulación y de otras proteínas del plasma, responsable del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID). Sin embargo, las hemorragias masivas son infrecuentes; cuando ocurren suelen afectar principalmente el sistema gastrointestinal. La pérdida de sangre, no obstante, no es la causa del deceso. La infección de las glándulas suprarrenales se asocia con anormalidades en la síntesis de hormonas esteroideas, hipotensión arterial e hipovolemia, con un importante papel fisiopatogénico en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Diagnóstico

La EVE habitualmente se inicia con un una fase prodrómica aguda, durante la cual deben considerarse múltiples diagnósticos diferenciales, como malaria, fiebre tifoidea, fiebre amarilla y meningitis meningocócica, todas ellas endémicas en África. Por lo tanto, la historia de viajes a regiones endémicas y los antecedentes de exposición tienen un papel decisivo, en términos de la orientación diagnóstica. Los estudios microbiológicos deben realizarse en laboratorios con nivel de bioseguridad 4; en Taiwán, los autores recuerdan que la EVE es una enfermedad comunicable de quinta categoría, de modo que debe ser notificada a los Taiwan Centers of Disease Control (CDC), en el transcurso de las 24 horas.

Los pacientes que reúnen criterios clínicos (enfermedad febril aguda [fiebre ≥ 38º C]; cefaleas, mialgias, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal; sangrado de etiología desconocida y deceso súbito por causas desconocidas) y epidemiológicos (antecedentes de viajes a zonas endémicas 21 días antes del inicio de los síntomas, residencia en estas regiones, exposición a sangre o fluidos corporales de casos posibles o definitivos, contacto con murciélagos, roedores o primates en áreas endémicas y manipulación de muestras infectadas en el laboratorio), como también los enfermos con resultados microbiológicos positivos (detección del virus Ebola en muestras de secreciones orofaríngeas o biopsias de piel, reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa positiva o anticuerpos específicos [IgG o IgM] en las pruebas de enzimoinmunoensayo) deben ser comunicados a los Taiwan CDC en las 24 horas siguientes.

En la fase temprana de la EVE, al igual que en otras infecciones virales, hay leucopenia, desviación de la fórmula a la izquierda con linfocitos atípicos, trombocitopenia y aumento de las enzimas hepáticas. Además, los enfermos presentan tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina prolongados; los productos de degradación de la fibrina sugieren CID. La leucocitosis, por lo general, se observa en los enfermos con infección bacteriana secundaria.

Tratamiento

Aún no se dispone de ninguna terapia específica para la EVE; el tratamiento es sintomático y de sostén, destinado a mantener el equilibrio hidroelectrolítico, la saturación de oxígeno y la presión arterial.

El zmapp es un agente que combina tres anticuerpos monoclonales murinos humanizados; fue utilizado de manera experimental en algunos pacientes durante la epidemia por virus ébola en África occidental en 2014. Aunque los resultados fueron alentadores, por el momento no son categóricos ya que no se ha realizado ningún estudio clínico aleatorizado y controlado.

El plasma de las personas que han sufrido la infección (inmunización pasiva) se utiliza desde 1976; la información todavía no es definitiva. Algunos enfermos fueron tratados con ribavirina y lamivudina; sin embargo, el uso de ribavirina no está recomendado por los efectos adversos asociados. El tratamiento con lamivudina no se asoció con beneficios netos sobre la supervivencia.

El favipiravir fue creado para el tratamiento de la infección por el virus de la influenza; en modelos con animales, el fármaco evitó la evolución mortal de la EVE. Los estudios actualmente en marcha en los seres humanos aportarán información definitiva en este sentido.

En la actualidad se investigan dos vacunas potencialmente útiles; la vacuna cAD3 está siendo evaluada en un ensayo en fase I, en tanto que la vacuna rVSV evitó la infección mortal en primates. No obstante, su eficacia a corto y largo plazo, en los seres humanos, todavía no se estableció.

Prevención

Las medidas tendientes a evitar la infección y la diseminación del virus son esenciales. En los sujetos que viajan a regiones endémicas de EVE (Guinea, Liberia y Sierra Leona) se recomienda fuertemente no ingerir carne de animales salvajes; en los pacientes que han viajado a áreas endémicas, la temperatura corporal debe ser monitorizada durante 21 días. El personal de la salud, en contacto con pacientes posiblemente infectados, debe utilizar todas las medidas de precaución necesarias. Los casos deben ser aislados en habitaciones con presión negativa o con servicios sanitarios independientes; el aislamiento puede interrumpirse cuando se obtienen resultados negativos durante 48 horas. Los cadáveres de los pacientes infectados deben ser incinerados en el transcurso de las 24 horas. Cabe destacar que los hombres que se recuperan de la EVE continúan eliminando el virus por el semen hasta por siete semanas.

El virus ébola es moderadamente termolábil y sensible a distintos agentes químicos, por ejemplo ácido acético al 3%, glutaraldehído al 1%, productos a base de alcohol y diluciones de 1/10 a 1/100 de la lavandina de uso doméstico al 5.25%, durante más de 10 minutos.

Conclusión

La infección por el virus ébola es una enfermedad zoonótica, asociada con índices altos de mortalidad. Todavía no se dispone de ningún tratamiento específico eficaz; por lo tanto, las medidas preventivas asumen un papel crucial. Los profesionales siempre deben considerar la posibilidad de esta infección en las personas con síntomas sugestivos que hayan viajado a zonas endémicas; asimismo, deben asesorar correctamente acerca de las medidas profilácticas que deben adoptar los enfermos que viajan a estas regiones.

Especialidad: Bibliografía - Infectología