Diagnóstico y Manejo de la Constipación en los Niños

• TITULO : Diagnóstico y Manejo de la Constipación en los Niños
• AUTOR : Bardisa-Ezcurra L, Ulman R, Gordon J
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis and Management of Idiopathic Childhood Constipation: Summary of NICE Guidance
• CITA : BMJ 340(7758):1240-1242, Jun 2010
• MICRO : La constipación es un síntoma de alta prevalencia en la población pediátrica, y muchos niños requieren asistencia médica y tratamiento farmacológico. Es fundamental realizar un diagnóstico preciso para descartar potenciales causas secundarias de constipación. 

Introducción

La constipación se define como «la sensación subjetiva de malestar por el pasaje retrasado o infrecuente de heces anormalmente duras y secas, habitualmente acompañado de dolor, esfuerzo o ambos». La constipación es una entidad de elevada prevalencia en la población pediátrica y, por lo general, no conlleva ningún riesgo, de modo que lo esperable sería que no tuviera un gran impacto en los sistemas de salud. Sin embargo, la realidad es un tanto diferente: los síntomas se tornan crónicos en más de un tercio de los pacientes, lo que provoca notable malestar, y muchos niños requieren asistencia médica y cuidados de enfermería. La falta de información acerca de este síndrome no permite una asistencia médica óptima, y frecuentemente se realizan múltiples consultas. Por otra parte, la constipación está acompañada de una fuerte carga social, ya que muchos niños deben faltar a la escuela o perderse de realizar actividades con sus compañeros, además de que muchas veces no pueden compartir el problema con sus amigos.

En este artículo se sintetizan las recomendaciones más recientes del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) acerca del diagnóstico y tratamiento de la constipación idiopática en niños y adolescentes. Las recomendaciones del NICE están basadas en una revisión sistemática de las pruebas y ensayos más contundentes publicados a la fecha. Se consideró de forma especial el equilibrio entre costos y beneficios. En todos los casos en los que no existían pruebas sólidas fundadas en ensayos clínicos, las recomendaciones se basaron en la experiencia personal de los autores de la normativa y en lo que habitualmente es reconocido como «buena práctica clínica».

Diagnóstico

El primer paso es establecer definitivamente la presencia de constipación. La presencia de dos o más de los siguientes hallazgos en la anamnesis es altamente sugestiva de constipación. En niños menores de un año: la evacuación de menos de tres heces completas en una semana, de heces grandes y duras o de escíbalos (heces pequeñas y endurecidas), la presencia de un intenso esfuerzo o dolor durante la defecación, la presencia de sangrado digestivo bajo asociado a heces endurecidas, los antecedentes de constipación y la presencia actual o antecedentes de fisura anal. En niños o jóvenes mayores de un año: la evacuación de menos de tres heces completas en una semana, la presencia de incontinencia por rebosamiento, la evacuación de escíbalos o de heces grandes y duras que obstruyen el excusado, la presencia de anorexia que mejora con la evacuación, el dolor abdominal intermitente que cede con la evacuación, la adopción de una postura retentiva, el dolor anal, los antecedentes de constipación, la presencia actual o antecedentes de fisura anal, la movilidad intestinal dolorosa y la presencia de sangrado digestivo bajo asociado a heces endurecidas.

Para realizar el diagnóstico de constipación idiopática, es necesario descartar las causas secundarias mediante la anamnesis y el examen físico. Algunos de los signos que deberían alertar al médico acerca de la presencia de una causa subyacente son la presencia de constipación desde el nacimiento o a las pocas semanas de vida, la falta de eliminación de meconio o su retraso (generalmente, más de 48 horas después del nacimiento), la evacuación de heces finas y largas, la presencia de síntomas de debilidad muscular en los miembros inferiores y la distensión abdominal asociada a vómitos. En el examen físico, la apariencia, posición o permeabilidad anormales del ano (por ejemplo, fístulas, hematomas, fisuras múltiples, ano con localización anterior o ausencia del reflejo perineal), la presencia de una gran distensión abdominal, la asimetría o aplanamiento de los músculos glúteos y la evidencia de agenesia sacra son todos signos que sugieren alguna causa subyacente de la constipación. Otros signos que deberían llamar la atención del médico son la decoloración de la piel, la presencia de un parche con pelo, escoliosis o deformidad en los miembros inferiores (por ejemplo, pie varo equino), y anomalías neuromusculares o alteración de los reflejos en los miembros inferiores. Por otra parte, el relato de una constipación que comienza al menos varias semanas después del nacimiento sin factores precipitantes evidentes (fisura, cambios en la dieta, infecciones, cambios en el hogar, mudanzas, comienzo de la escuela o guardería, entre otros) es altamente sugestivo de constipación idiopática. Otros factores que apoyan este diagnóstico son el antecedente de una evacuación normal del meconio (dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento del niño en término), un buen estado general con peso y altura normales, la ausencia de alteraciones neurológicas en las piernas, un desarrollo locomotor normal y los antecedentes de alteraciones o cambios bruscos en la dieta. En el examen físico, un niño con constipación idiopática generalmente presenta un ano de apariencia normal, abdomen blando y no demasiado distendido, apariencia normal de la piel y de las regiones lumbosacra y glútea, y miembros inferiores con fuerza, movilidad y reflejos conservados. Ante la presencia de signos de alerta, el médico generalista no debe tratar la constipación, sino que debe derivar inmediatamente al niño al especialista. Si no hay signos de alerta, se debe comunicar al niño y a sus padres el diagnóstico de constipación idiopática y brindarles información acerca de las causas secundarias que fueron descartadas. Se les debe asegurar que esta entidad es tratable, pero que la resolución completa de los síntomas puede llevar varios meses.

Tratamiento

Lo primero que se debe realizar antes de comenzar el tratamiento es determinar si hay retención fecal o fecaloma. Se deben buscar signos y síntomas de incontinencia por rebosamiento y la presencia de masa fecal palpable por vía abdominal o rectal. La primera elección de tratamiento del fecaloma es el polietilenglicol 3350 con electrolitos en dosis crecientes. Si luego de dos semanas el fecaloma no se resuelve, se debe agregar un laxante estimulante, como el picosulfato de sodio, el bisacodilo, el docusato de sodio o el sen. Ante la imposibilidad de realizar el tratamiento de primera línea o ante su falta de eficacia, se puede administrar un laxante estimulante, solo o en conjunto con un laxante osmótico (por ejemplo, la lactulosa). Es necesario informarle a la familia que, en los primeros días, el tratamiento puede aumentar la incontinencia por rebosamiento y el dolor abdominal. Una vez resuelto el evento agudo, el tratamiento de mantenimiento de primera línea también es el polietilenglicol 3350 con electrolitos. En este caso, la dosis debe ajustarse a la respuesta clínica. Nuevamente, si este tratamiento es ineficaz, se debe agregar un laxante estimulante y, si el polietilenglicol no es tolerado, se lo debe reemplazar por un laxante estimulante. Si las heces siguen siendo duras, se puede agregar lactulosa o docusato de sodio. Es fundamental continuar con el tratamiento por varias semanas o incluso algunos meses luego de la resolución de los síntomas. En el caso de los niños que se encuentran en período de aprendizaje del control de esfínteres, está contraindicada la suspensión de los laxantes, al menos hasta que el hábito evacuatorio esté bien establecido. Al momento de retirar el tratamiento, es necesario realizarlo de forma paulatina a lo largo de varios meses. Algunos niños y adultos jóvenes pueden requerir el uso de laxantes por varios años. Las modificaciones en la dieta nunca deben ser consideradas un tratamiento de primera elección. Sin embargo, es posible combinar el uso de laxantes con la administración de una dieta equilibrada, asegurándose de mantener una ingesta suficiente de líquidos. Es importante que el niño y su familia se sientan contenidos por el equipo de salud, y que reciban suficiente información acerca de esta afección y su diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Conclusión

Es importante aumentar la conciencia y la comprensión de esta enfermedad, tanto en el equipo de salud como en los niños y sus familias. El diagnóstico y tratamiento de la retención fecal debe estar claramente definido, al igual que el tratamiento de mantenimiento. Además, se debe hacer hincapié en la reducción de la medicación, en los cambios en la conducta y el estilo de vida, y en la disminución del uso de métodos de diagnóstico complejos e invasivos, ya que el diagnóstico y tratamiento de esta entidad es fundamentalmente clínico.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría