Diagnóstico y Prevención de la Osteoporosis: Conclusiones del Consenso Iberoamericano SIBOMM 2009

• AUTOR : Salica D, Buceta Paley A, Man Z y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : «Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009»
  Osteoporosis: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento 
• CITA : Revista Argentina de Osteología 9(1):6-44, 2010
• MICRO : Revisión de los conocimientos actuales sobre osteoporosis, con énfasis en las herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles en la actualidad.

Definición

La osteoporosis (OP) es un trastorno caracterizado por el deterioro de la microarquitectura del hueso asociado con disminución de la densidad y de la resistencia ósea, con el consecuente aumento de la fragilidad del tejido y del riesgo de fracturas osteoporóticas.

La fractura osteoporótica se define como aquella causada por un trauma que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso frágil (denominado trauma mínimo) y que, en condiciones normales, sería insuficiente para fracturar un hueso sano.

La fortaleza del hueso depende de dos factores: densidad y calidad. La densidad está dada por el pico de masa ósea alcanzado en la edad adulta y por el balance entre aumento y pérdida de tejido en el transcurso de la vida. Por su parte, la calidad está determinada por la microarquitectura del hueso, su recambio, el daño acumulado y el proceso de mineralización.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo para presentar OP se encuentran el sexo, la edad, la raza (mayor frecuencia en la población blanca y asiática), la menopausia precoz, la deficiencia estrogénica durante la premenopausia, el bajo peso corporal y los estados de desnutrición (sobre todo cuando el índice de masa corporal es inferior a 20 kg/m2), los antecedentes familiares de OP, los antecedentes de fracturas por traumatismos leves, los hábitos de vida inadecuados (sedentarismo, consumo de tabaco o de alcohol), el tratamiento con ciertos fármacos (corticoides, hormona tiroidea en dosis supresivas, anticonvulsivantes, anticoagulantes, furosemida, glitazonas, antiácidos, antirretrovirales y otros), trasplantes de órganos y enfermedades asociadas con la disminución de la masa ósea (osteomalacia, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia renal crónica, enfermedad celíaca, neoplasias en general, sida y otras).

En la mujer, el tamaño del esqueleto, el contenido mineral óseo total y la masa muscular, en general, son menores que en el hombre, lo que determina mayor predisposición a la OP. Por otro lado, la deficiencia estrogénica, cuando aparece antes de los 40 años (trastorno denominado menopausia precoz) o cuando es secundaria al cese abrupto de la función ovárica (por ejemplo, por intervenciones quirúrgicas como ooforectomía bilateral), conlleva la disminución significativa de la masa ósea.

Con el paso de los años, la pérdida de masa ósea es de aproximadamente 0.3% a 0.5% por año en la población general a partir de los 35 años, y de 2% a 5% en las mujeres durante los 4 a 6 años posteriores a la menopausia, fenómeno que luego se estabiliza.

La actividad física representa un estímulo de sobrecarga para el sistema muscular y, por extensión, favorece la formación y la remodelación del hueso. Esto explica que los individuos que no realizan actividad física tengan menor densidad mineral ósea que aquellos que han incorporado el hábito.

El tabaco y el alcohol ejercen diversos efectos negativos sobre el metabolismo del hueso. El humo del cigarrillo contiene radicales libres que aumentan notablemente la resorción ósea, en tanto que el alcohol tiene una acción antiproliferativa directa sobre los osteoblastos e inhibe la secreción de osteocalcina, en forma dependiente de la dosis ingerida.

El tratamiento con corticoides en altas dosis y durante períodos prolongados aumenta el riesgo de fractura por OP. Estos compuestos interfieren con la absorción intestinal de calcio, incrementan la calciuria y disminuyen la actividad osteoblástica.

La pérdida de masa ósea secundaria al trasplante de órganos se debe principalmente a las dosis elevadas de corticoides que reciben estos pacientes, a la administración de drogas inmunosupresoras, el hipogonadismo persistente y la inmovilización que implica el procedimiento en sus primeras etapas.

Diagnóstico

Densitometría mineral ósea

La medición de la densidad mineral ósea por medio de la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) es, en la actualidad, la herramienta más utilizada para el diagnóstico de OP. Los valores obtenidos se expresan como cantidad de mineral óseo en g/cm2. Las áreas recomendadas para la evaluación son la columna lumbar anteroposterior y el fémur proximal. En presencia de escoliosis, osteoartrosis grave, elementos metálicos, múltiples aplastamientos vertebrales o de cualquier otro elemento que interfiera con la medición, se aconseja realizarla en ambas caderas.

La clasificación de OP se basa en la comparación de los valores de la densitometría ósea del paciente con los de una población ideal. Para tal fin, se aplica el T-score, que refleja el número de desviaciones estándar que tienen los valores de la densitometría del paciente con respecto a la media de la población adulta, joven y sana del mismo sexo y raza. Los valores son normales con un T-score mayor de -1.0, en tanto que la osteopenia se define con un T-score entre -1.0 y -2.49, la osteoporosis con un T-score menor de -2.5 y la osteoporosis grave o establecida se establece con un T-score menor de -2.5 más una fractura por fragilidad.

En hombres mayores de 50 años también se aplica el T-score, mientras que en mujeres premenopáusicas, en hombres menores de 50 años y en niños se utiliza el Z-score, cuyo valor normal es hasta -2.0.

Entre las indicaciones de densitometría ósea se encuentran, por un lado, las mujeres mayores de 65 años, las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo para OP, las mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo, como bajo peso corporal, fracturas previas por fragilidad ósea o tratamientos con fármacos que interfieran sobre el metabolismo del hueso; por el otro, los hombres mayores de 70 años y los hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fracturas; en tercer lugar, los adultos con fracturas por fragilidad ósea, aquellos que presentan comorbilidades que causan disminución o pérdida de la masa ósea, los adultos tratados con fármacos que puedan asociarse con disminución o pérdida de masa ósea, los pacientes en los que se esté evaluando la indicación de tratamiento farmacológico para la OP y aquellos que ya se encuentran en tratamiento farmacológico, con fines de seguimiento.

El seguimiento del paciente con OP debe efectuarse con una densitometría a nivel del esqueleto axial; no se recomiendan otras áreas para el diagnóstico ni para los controles evolutivos posteriores. En individuos sin tratamiento, el estudio se repite a intervalos mayores de 2 años. Aquellos que se encuentran en tratamiento deben ser controlados en 1 a 2 años y, luego, cada 2 años. Excepcionalmente puede repetirse la medición a los 6 a 12 meses, en situaciones especiales como tratamiento con corticoides, trasplante de órganos, fracturas de cadera, etcétera.

Radiografías

Tienen indicación precisa ante la presunción de fractura de cualquier localización y son de utilidad en el diagnóstico de la OP, pero se requiere de una pérdida ósea superior al 10% al 40% para que ésta pueda ser detectada en este medio.

Las radiografías de columna dorsal y lumbar, en proyección anteroposterior y de perfil, permiten visualizar aplastamientos vertebrales, espondilosis u otros trastornos.

Análisis de laboratorio

Sirven para efectuar diagnósticos diferenciales entre diversas enfermedades sistémicas que pueden afectar el hueso. Las determinaciones inherentes al metabolismo mineral óseo abarcan la calcemia, la fosfatemia, la creatininemia, la reabsorción tubular de fósforo, la magnesemia, la calciuria y la magnesuria. Las mediciones de parathormona y de 25-hidroxivitamina D3 se solicitan según la situación de cada paciente. Los marcadores de remodelación ósea pueden ser de formación o de resorción. Entre los primeros se encuentran la fosfatasa alcalina total con su isoenzima ósea, la osteocalcina y el propéptido amino terminal del colágeno tipo 1. Entre los segundos se destacan la desoxipirridinolina urinaria y los telopéptidos del colágeno tipo 1 (C-terminal o N-terminal) séricos o urinarios. Si bien no son de utilidad para el diagnóstico, permiten valorar la respuesta al tratamiento en forma temprana. En este caso, lo ideal es contar con mediciones basales y, luego, a los 3 a 6 meses del inicio del tratamiento. No se aconseja su medición sistemática en todos los pacientes con OP.

Prevención

Existen diversas medidas que favorecen la salud ósea: el aporte adecuado de calcio y de otros nutrientes en la dieta, la actividad física en forma regular, la exposición al sol (ya que la principal fuente de vitamina D es la que se sintetiza a nivel de la piel por el contacto con la luz solar) y la cesación del tabaquismo.

Los lácteos son la fuente nutricional más importante de calcio. La dieta, a partir de los 50 años, debe aportar aproximadamente 1 200 mg/día de este mineral. Se recomienda elegir alimentos fortificados con calcio, ya que contienen entre 40% y 100% más que aquellos no fortificados. Por otra parte, es importante asegurar un aporte de proteínas de 1 g/kg/día y de otros nutrientes en cantidad adecuada (vitaminas y minerales).

La actividad física ayuda a mantener y mejorar la salud músculo esquelética. Se pueden indicar ejercicios de impacto como trote (si no hay riesgo de fracturas por fragilidad ósea) y caminatas, o ejercicios de coordinación y equilibrio como la práctica de tango, salsa y otras danzas.

En ancianos con alto riesgo de caídas se pueden utilizar dispositivos protectores de cadera, que se colocan externamente o insertados en la ropa interior, con el propósito de reducir el riesgo de fracturas a ese nivel.

Tratamiento

El tratamiento farmacológico de la OP, cuyo objetivo principal reside en la reducción de la incidencia de fracturas, tiene indicación en los siguientes casos: mujeres posmenopáusicas con al menos una fractura por fragilidad; mujeres posmenopáusicas sin fracturas previas, con uno o más factores de riesgo para OP (además de la menopausia), que presenten en la densitometría mineral ósea un T-score igual o menor de -2.0 en una región esquelética axial (columna vertebral o cadera); mujeres posmenopáusicas sin fracturas previas ni factores de riesgo detectables que presenten en la densitometría un T-score igual o menor de -2.5 en al menos una región esquelética axial; mujeres premenopáusicas u hombres con OP; pacientes en tratamiento prolongado con corticoides, aquellos que presenten un T-score igual o menor de -1.0 en la densitometría y que hayan recibido dosis superiores a 5 mg/día de prednisona (o equivalente) durante un período mayor de 3 meses; individuos mayores de 80 años con un Z-score menor de -1.5 en la densitometría y pacientes con cáncer de mama o de próstata que reciben tratamiento con agentes que inducen la pérdida de masa ósea.

Bisfosfonatos

Representan la primera opción terapéutica en la OP posmenopáusica, sobre todo si el paciente presenta fracturas previas. No están indicados en mujeres en edad fértil con OP sin causas secundarias demostradas. Deben administrarse en pacientes cuyo índice de filtrado glomerular es mayor de 30 ml/min.

Alendronato. Administrado en dosis de 10 mg/día o 70 mg semanales durante 3 años ha demostrado reducir la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en pacientes con una fractura vertebral previa. Es uno de los tratamientos recomendados en la OP masculina, así como en la OP secundaria a la administración de corticoides.

Risedronato. Se ha observado que este fármaco, en dosis de 5 mg/día o 35 mg semanales durante 3 años disminuye la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en individuos con una fractura vertebral previa. Asimismo, reduce significativamente la incidencia de fracturas de cadera en mujeres ancianas con OP confirmada. También se han comprobado efectos beneficiosos en la OP masculina y en la OP secundaria a la administración de corticoides.

Ibandronato. Puede administrarse por vía oral o intravenosa (IV); en este último caso, se utiliza sin diluir en dosis de 2 mg bimestrales o 3 mg trimestrales, con buena aceptación y resultados satisfactorios según algunos autores. Los bisfosfonatos por vía IV están indicados en individuos con intolerancia a estos fármacos por vía oral o que no puedan recibir otra medicación.

Pamidronato. Se administra en dosis de 30 mg a 60 mg trimestrales únicamente por vía IV, diluido en 250 cm3 de solución isotónica. Tiene baja tasa de efectos colaterales y, en algunos países, se reserva su uso para pacientes oncológicos.

Zoledronato. Ha demostrado disminución en la incidencia de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales. Además, se ha comprobado que es eficaz en la OP masculina y, según algunos investigadores, puede prevenir la pérdida ósea posterior al trasplante de órganos. Por otra parte, recientemente ha sido aprobado para la prevención de la OP posmenopáusica en infusión IV de 5 mg anuales en un período de 2 años.

Riesgo de osteonecrosis mandibular. En mujeres posmenopáusicas con OP que se encuentran en tratamiento con bisfosfonatos por vía oral o IV, el riesgo de osteonecrosis mandibular varía de 1/10 000 a menos de 1/100 000 casos por año. Esta afección parece estar asociada con la inhibición sostenida del recambio óseo y la disminución de la angiogénesis, entre otros factores. Aparece con mayor frecuencia en pacientes con determinados tipos de cáncer (mieloma múltiple, cáncer de mama, cáncer de próstata, metástasis óseas), lesiones bucodentales traumáticas o infecciosas y en aquellos que reciben zoledronato o pamidronato. En estos casos se aconseja la suspensión de los bisfosfonatos.

Riesgo de fibrilación auricular. Se ha postulado que algunas mujeres posmenopáusicas tratadas con bisfosfonatos por vía oral o IV podrían tener mayor riesgo de fibrilación auricular. Sin embargo, la información disponible en la actualidad no es suficiente para contraindicar o suspender el tratamiento en esta población.

Duración del tratamiento. El efecto de los bisfosfonatos persiste aun después de haber sido suspendidos luego de 3 a 6 años de administración continua. Por este motivo, puede considerarse la interrupción del tratamiento en casos de bajo o moderado riesgo de fracturas.

Calcitonina

Puede considerarse en ciertas situaciones para el tratamiento de la OP en la mujer premenopáusica y en hombres, así como en casos secundarios a la administración de corticoides. No se recomienda como primera opción terapéutica en la OP posmenopáusica.

Terapia de reemplazo hormonal

Estrógenos. La terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenos está indicada en la menopausia precoz y en otros estados de hipoestrogenismo (oligoamenorreas, hiperprolactinemias, amenorreas quirúrgicas o genéticas, etc.), con el propósito de evitar la pérdida de masa ósea relacionada con estas afecciones. Durante la menopausia, se utiliza para el tratamiento del síndrome climatérico, la atrofia vulvovaginal, la osteopenia y la OP.

No debe prescribirse en casos de ginecorragia de origen desconocido, cáncer de mama o endometrio, tromboflebitis o flebotrombosis, enfermedad hepática o renal grave o lupus eritematoso sistémico.

Las vías de administración que se hallan disponibles son la oral, la percutánea, la transdérmica, la intramuscular, la intravaginal, la nasal y la subcutánea (por medio de implantes).

Tibolona. Este agente ha demostrado provocar un incremento en la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas con OP y sin ella. Sin embargo, algunos informes publicados con respecto a su seguridad demostraron el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres ancianas mayores de 70 años y de recurrencia de cáncer de mama.

Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. El único que ha sido aprobado para la prevención y el tratamiento de la OP posmenopáusica es el raloxifeno, por su efecto en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales. Está recomendado en mujeres que tengan factores de predisposición para las fracturas vertebrales y el cáncer de mama.

Flúor

No se aconseja su uso en casos de OP porque no ha demostrado la reducción significativa del riesgo de fracturas.

Parathormona recombinante (PTH)

PTH1-34 o teriparatida. La teriparatida está constituida por los primeros 34 aminoácidos de la molécula de la parathormona humana obtenidos por técnica del ADN recombinante.

Se ha observado que, en dosis de 20 µg, este compuesto disminuye el 65% del riesgo de fracturas vertebrales y el 53% del riesgo de fracturas no vertebrales en pacientes con OP luego de 1.5 año de tratamiento.

Está indicada en individuos de ambos sexos con OP grave, así como en mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años con OP comprobada y fracturas vertebrales prevalentes.

Debido a su elevado costo, su uso se halla restringido a pacientes con más de una fractura por fragilidad y un T-score menor de -3.5 en la densitometría; también en aquellos que presentan episodios repetidos de fracturas luego de 2 años o más de tratamiento con bisfosfonatos.

PTH1-84. Al año de tratamiento disminuye el riesgo de fracturas vertebrales, con aumento de la densidad mineral a nivel lumbar y de los marcadores de formación ósea; no induce modificaciones significativas en la densidad mineral a nivel de la cadera.

Terapia combinada o secuencial con PTH. La asociación de PTH con bisfosfonatos no ha demostrado ser superior a la monoterapia con PTH. Sin embargo, luego de la administración de PTH puede continuarse con un bisfosfonato u otro antirresortivo (por ejemplo, raloxifeno), con lo cual se mantienen los efectos beneficiosos sobre la densidad mineral ósea.

Ranelato de estroncio

Es un fármaco de mecanismo complejo que actúa como inhibidor de la resorción ósea in vivo, aunque también se han descrito acciones osteoformadoras in vitro. Incrementa la densidad mineral a nivel de la columna vertebral y la cadera, en parte por el depósito de estroncio en hueso. Se administra en dosis de 2 g/día por vía oral.

Calcio

En caso de que no puedan cubrirse sus requerimientos diarios con la alimentación, se deben indicar suplementos de calcio. Estos suplementos pueden ser administrados en forma fraccionada con las comidas. Ciertos compuestos, como el ácido oxálico y los inhibidores de la bomba de protones, interfieren con la absorción intestinal de las sales de calcio.

El exceso de calcio se asocia con mayor riesgo de litiasis renal, calcificación de los vasos sanguíneos y muerte por causa cardiovascular.

Vitamina D

La exposición solar puede ser insuficiente para satisfacer las necesidades diarias de vitamina D, por lo cual el aporte dietético y farmacológico es fundamental. Los niveles óptimos de 25-hidroxivitamina D3 en sangre se encuentran por encima de 30 ng/ml, para lo cual se necesitan aportes suplementarios de 700 a 1 000 UI.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Ginecología