Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Media Aguda

• AUTOR : Subcommittee on Management of Acute Otitis Media
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis and Management of Acute Otitis Media
• CITA : Pediatrics 113(5):1451-1465, May 2004
• MICRO : Se revisan los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la otitis media aguda en niños entre los dos meses y los doce años de edad, con el fin de asistir a los médicos de atención primaria en su práctica clínica.

Introducción

En Estados Unidos, la otitis media aguda (OMA) constituye la infección pediátrica que con mayor frecuencia requiere tratamiento antibiótico, e implica un impacto tanto en la salud de los niños como en los costos relacionados, a la vez que produce una pérdida importante por ausentismo escolar y laboral. Mientras que el costo directamente asociado con la enfermedad en 1995 fue de 1 960 millones de dólares, el indirecto ascendió a 1 020 millones de la misma moneda. La tasa de prescripción de antibióticos para la OMA fue de 809 por cada 1 000 consultas en 1990, sobre un total de 25 millones de consultas; en el año 2000, dichas consultas disminuyeron a 16 millones, pero la tasa de prescripciones se mantuvo estable. Cabe destacar que el costo de un tratamiento varía de 10 a 100 dólares.

Existe controversia sobre la necesidad de instituir tratamiento antibiótico en la OMA no complicada ya que, si bien es la norma en Estados Unidos, en algunos países de Europa se inicia el tratamiento sintomático, y se indican antibióticos sólo si este fracasa. Debe considerarse el riesgo de desarrollo de resistencia entre las bacterias causantes de OMA, que suele requerir el uso de agentes de espectro más amplio y de mayor costo.

El objetivo de estas recomendaciones fue sugerir conductas clínicas para el diagnóstico y tratamiento de las OMA en niños sin enfermedades asociadas ni OMA recurrente dentro de los 30 días u otitis media crónica con exudado.

Materiales y métodos

Se conformó el Subcomité de Tratamiento de la OMA entre miembros de la American Academy of Pediatrics (AAP) y de la American Academy of Family Physicians (AAFP), con pediatras de atención primaria y especialistas. Conjuntamente con la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y el Southern California Evidence-Based Practice Center, se revisaron 3 641 artículos sobre el tema, de los que se seleccionaron 74 para incluir en esta revisión, con el fin de elaborar recomendaciones para la práctica clínica en niños de dos meses a doce años.

Primera recomendación

Para establecer el diagnóstico de OMA, el médico debe documentar el antecedente de comienzo agudo, observar signos de exudación en el oído medio, y evaluar los signos y síntomas de inflamación en el oído medio.

La OMA suele presentarse con signos inespecíficos (comienzo agudo, otalgia, irritabilidad o presencia de fiebre) que pueden superponerse con los de cuadros virales, y con un signo específico, la otorrea. Los síntomas inespecíficos se presentan en el 90% de los niños con OMA, aunque también en el 72% de los que presentan infecciones de vías aéreas superiores sin OMA. Además, otros síntomas de infección respiratoria (tos, rinorrea, congestión) también son inespecíficos y muchas veces preceden el inicio de una OMA.

La presencia de exudado en el oído medio puede evaluarse por otoscopía, por timpanometría o por reflectometría acústica, además de demostrarse por la timpanocentesis o por la observación de exudado en el oído externo, debido a perforación timpánica. El diagnóstico de certeza debe establecerse por la visualización de exudado en el oído medio y de cambios inflamatorios en la membrana timpánica. Los hallazgos otoscópicos para el diagnóstico de OMA incluyen la protrusión de la membrana timpánica o el engrosamiento de la misma, que presenta el mayor valor predictivo; reducción o ausencia de movilidad del tímpano en la otoscopía neumática; opacidad timpánica provocada por el edema y enrojecimiento timpánico por inflamación. Existe dificultad para establecer el diagnóstico diferencial entre OMA y otitis media con exudado; esta última es más frecuente, suele asociarse con infecciones virales de vía aérea superior, y puede preceder o ser consecuencia de una OMA. En este tipo de infección, no debe indicarse antibióticos.

El diagnóstico es más difícil en lactantes y niños pequeños; un recurso útil es la reflectometría acústica. Sin embargo, en muchas ocasiones el diagnóstico diferencial entre OMA y otitis media con exudado es incierto. Deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para establecer el diagnóstico con la máxima certeza posible.

Segunda recomendación

El tratamiento de la OMA debe incluir la analgesia.

Muchas veces la OMA se asocia con dolor; se debe indicar tratamiento analgésico con el objetivo de controlar el dolor, principalmente en las primeras 24 horas. No hay un esquema de elección; el médico debe seleccionar el analgésico según los riesgos y beneficios y las preferencias de los padres y pacientes.

Tercera recomendación, apartado a)

En algunos niños con OMA no complicada, se puede optar por la observación, sin indicar antibióticos, en relación con la edad, el grado de certeza del diagnóstico, la gravedad de la enfermedad y la seguridad de poder realizar seguimiento.

La posibilidad de observación durante las primeras 48 a 72 horas, con tratamiento sintomático exclusivo, se reserva para un grupo selecto de niños previamente sanos entre los seis meses y los dos años con presentación leve o moderada y un diagnóstico incierto, siempre que los padres puedan concurrir nuevamente para efectuar seguimiento. Los menores de seis meses siempre deben recibir tratamiento antibiótico. En los mayores de dos años con diagnóstico incierto y que puedan garantizar el seguimiento, debe considerarse la observación aún en casos de cuadros graves. Los estudios clínicos han demostrado que la mayoría de los niños evoluciona bien sin tratamiento antibiótico; en las primeras 24 horas el 61% ha disminuido los síntomas, y al cabo de una semana el 75% los ha resuelto, independientemente de que reciban antibióticos o placebo. Las normas del Dutch College of General Practitioners de 1990 establecían la observación durante 24 horas entre los seis meses y dos años, y durante 72 horas en los niños mayores; sólo el 2.7% de los niños de menor edad presentaron enfermedad grave, y únicamente dos niños de 4 860 presentaron mastoiditis. Un estudio que se realizó en el Reino Unido comparó el tratamiento inmediato con la observación durante 72 horas en niños de seis meses a diez años; el 76% de este grupo no requirió antibióticos. A los tres días, el 70% del grupo en observación presentaba mejoría, en comparación con el 86% en el grupo tratado. No hubo diferencias importantes entre los grupos en términos de ausentismo escolar, dolor o malestar; el tratamiento sólo acortó un día la duración de la enfermedad. Sin embargo, los criterios empleados para el diagnóstico de OMA fueron imprecisos, y la dosis de amoxicilina fue baja y fija, independientemente del peso, factores que limitan la utilidad de los datos.

Es útil estratificar a los niños de acuerdo con la gravedad de sus síntomas (presencia de fiebre, magnitud del dolor y el malestar, ansiedad paterna), ya que los más comprometidos tienden a tener peor evolución frente al tratamiento expectante. Del mismo modo, los niños más pequeños evolucionan peor; se ha demostrado que en los de más de 18 meses se identifican con mayor frecuencia cepas de neumococos resistentes a la penicilina y que los de más de dos años asignados al grupo con placebo presentan el doble de fracasos clínicos que los tratados de manera inmediata.

Se postulaba que el uso amplio de antibióticos era responsable del descenso en la incidencia de mastoiditis, y que la conducta expectante podría aumentarla. Sin embargo, el seguimiento cuidadoso y el inicio de antibióticos en aquellos pacientes que no presentan mejoría alejan esta posibilidad. Las tasas de mastoiditis en estudios clínicos alcanzaron el 0.59% en niños tratados inicialmente con antibióticos y el 0.17% en los que recibieron placebo. Sin embargo, la mastoiditis es más frecuente en lactantes y niños pequeños, y puede ser la forma de presentación de una OMA en pacientes sin antecedentes de enfermedades del oído medio. Los datos actuales no muestran aumento de la incidencia de mastoiditis asociada con la conducta expectante, y debe considerarse que el tratamiento antibiótico puede enmascarar los signos y síntomas de este cuadro.

Aunque puede producirse bacteriemia durante una OMA, el tratamiento antibiótico precoz no previene la meningitis bacteriana.

En el caso de optar por la observación, se debe informar a los padres sobre el grado de certeza del diagnóstico e indicar los signos y síntomas a observar; si éstos empeoran o no mejoran dentro de las 48 a 72 horas, debe iniciarse tratamiento antibiótico.

Tercera recomendación, apartado b)

Si se decide iniciar tratamiento antibiótico, debe indicarse amoxicilina en la mayoría de los casos, en dosis de 80 a 90 mg/kg diarios.

La selección de amoxicilina como primera línea de tratamiento se basa en su eficacia contra las cepas de neumococos sensibles y medianamente resistentes cuando se utiliza en dosis adecuadas, sumado a que es una droga segura, de bajo costo, con un sabor aceptable y un espectro antibacteriano estrecho.

En pacientes con enfermedad más grave, con fiebre elevada u otalgia intensa, y en los que se desee cubrir otras bacterias como Haemophylus influenzae o Moraxella catarrhalis, debe indicarse la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico por vía oral, en dosis de 90 mg/kg/día de amoxicilina y 6.4 mg/kg/día de ácido clavulánico, divididas en dos tomas diarias.

Una de las formas de evaluar el resultado del tratamiento es determinando la eficacia bacteriológica. En algunos estudios clínicos, se demostró que la curación clínica y bacteriológica coincidía en un 86%, mientras que la presencia de cultivos positivos a los 4 o 5 días se correlacionó con un 91% de fracasos clínicos a los 10 días.

Las bacterias más comunes en las OMA son Streptococcus pneumoniae (25% al 50%), H. influenzae (15% al 30%) y M. catarrhalis (3% al 20%). Sin embargo, estos porcentajes podrían estar sufriendo una modificación en relación con el empleo de la vacuna antineumocócica heptavalente; en una serie, se detectó un incremento del 39% al 52% de las cepas de H. influenzae, y un descenso del 49% al 34% de S. pneumoniae en niños entre 7 y 24 meses con OMA. Además, los virus se encuentran presentes en el 40% al 75% de las OMA, asociados a bacterias o solos, y podrían ser responsables de muchos de los fracasos terapéuticos.

Alrededor del 50% de las cepas de H. influenzae, el 100% de las de M. catarrhalis y el 30% de las de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina y cefalosporinas, ya sea por producción de beta-lactamasas como por alteración de las proteínas fijadoras de penicilina. Las tasas de resolución espontánea alcanzan el 19% para el S. pneumoniae, el 48% para el H. influenzae y el 75% para la M. catarrhalis; las únicas cepas que no responden a las altas dosis de amoxicilina son las de S. pneumoniae muy resistentes a la penicilina. En síntesis, alrededor del 80% de los niños con OMA responderá al tratamiento con altas dosis de amoxicilina. Las opciones para los niños alérgicos a la amoxicilina son cefdinir (14 mg/kg/día en una o dos tomas), cefpodoxima (10 mg/kg/día en una toma) o cefuroxima (30 mg/kg/día en dos tomas); en el caso de haber presentado urticaria o anafilaxia con amoxicilina, se debe optar por azitromicina (10 mg/kg/día el primer día y luego 5 mg/kg/día por cuatro días) o claritromicina (15 mg/kg/día en dos tomas). Otras alternativas son eritromicina y sulfisoxazol o trimetoprima y sulfametoxazol, o clindamicina cuando se sospecha la presencia de cepas de neumococos resistentes a la penicilina. Si el paciente no tolera la medicación oral por vómitos, se puede indicar ceftriaxona parenteral.

Con respecto a la duración del tratamiento antibiótico se estima que, en los niños más pequeños o con enfermedad más grave, debe prolongarse durante diez días, mientras que, en los mayores de seis años con compromiso leve a moderado, cinco a siete días de tratamiento son suficientes.

Cuarta recomendación

Si a las 48 o 72 horas no se observa respuesta al tratamiento, se debe reevaluar al paciente y descartar otras causas de enfermedad. Si se había optado por observación, se debe iniciar tratamiento antibiótico; los que habían iniciado antibióticos deben rotar el esquema.

Se espera que, a partir del segundo día de tratamiento, la sintomatología comience a reducirse, con descenso de la curva térmica y de la irritabilidad, y mejoría de los patrones de alimentación y sueño. Cuando esto no ocurre, puede deberse a tratamiento inadecuado o a la presencia de otra enfermedad intercurrente. La secuencia antibiótica lógica es amoxicilina como primera línea, seguida de amoxicilina y clavulánico; en caso de fracasar, se debe optar por ceftriaxona, intravenosa o intramuscular, durante tres días. Si los síntomas persisten, debe plantearse realizar una timpanocentesis para efectuar diagnóstico bacteriológico; si esto no fuera posible, la clindamicina brinda cobertura a las cepas de S. pneumoniae con alta resistencia.

Quinta recomendación

Debe fomentarse la prevención de la OMA por medio de la reducción de riesgos.

Si bien hay determinados factores relacionados con la presencia de OMA que no pueden modificarse, como la predisposición genética, la prematuridad, el sexo masculino, los antecedentes de otitis media recurrente y el bajo nivel socioeconómico, hay otros que son pasibles de cambios. La reducción de la incidencia de las infecciones respiratorias en lactantes y niños pequeños se asocia con disminución del riesgo de OMA recurrente; otras medidas que previenen la aparición de OMA son mantener la lactancia materna al menos durante los primeros seis meses de vida y evitar la alimentación con biberón en posición supina, el uso de chupete a partir de sexto mes y la exposición al humo del tabaco. Por otra parte, se comprobó un 30% de eficacia en la prevención de OMA mediante el uso de vacunas intranasales con S. influenzae atenuados o muertos durante la época de enfermedad estacional, fundamentalmente en niños mayores de dos años. Las vacunas antineumocócicas polivalentes conjugadas sólo permiten una reducción del 6% en la incidencia de OMA.

Sexta recomendación

No se pueden efectuar recomendaciones acerca de medicinas alternativas o complementarias para el tratamiento de la OMA, porque los datos disponibles son muy limitados y controvertidos.

Las terapias alternativas comprenden acupuntura, homeopatía, remedios herbales, tratamientos quiroprácticos y suplementos nutricionales. Es importante investigar durante la consulta si se está empleando alguno de estos recursos, con el fin de poder exponer los riesgos y beneficios potenciales a los padres.

Investigaciones futuras

Es importante considerar a futuro que los criterios para el diagnóstico, evaluación y selección de los pacientes sean lo más estandarizados posible, para poder obtener conclusiones válidas.

Conclusiones

Estas normas de diagnóstico y tratamiento están orientadas a niños de entre dos meses y doce años, previamente sanos, y se basan en el diagnóstico certero de OMA. Uno de los aspectos centrales del tratamiento consiste en una adecuada analgesia. Se plantea la opción de establecer tratamiento sintomático exclusivo durante 48 a 72 horas, con el fin de evaluar si realmente es necesario iniciar antibióticos o si el cuadro evolucionará espontáneamente. El antibiótico de elección es la amoxicilina en dosis de 80 a 90 mg/kg/día, aunque hay diversos esquemas antibióticos útiles para el caso de fracaso terapéutico o alergia. Por último, se consigna información acerca de la prevención de la OMA.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología - Pediatría