Diagnóstico y Tratamiento de las Distintas Formas Clínicas de la Aftosis Recurrente

• AUTOR : González Z
• TITULO ORIGINAL : Aftosis Recurrente
• CITA : Dermatología Argentina 16(3):177-188, May 2010
• MICRO : La aftosis recurrente es una enfermedad frecuente de la cavidad bucal, que se caracteriza por la presencia de erosiones y ulceraciones dolorosas y recurrentes. El diagnóstico es clínico y los casos más graves pueden estar asociados con otros trastornos sistémicos.

Introducción

Dentro de las alteraciones que afectan la mucosa bucal, la aftosis recurrente (AR) o la estomatitis aftosa recurrente (EAR) es una de las más frecuentes y afecta al 5% a 20% de la población. Este trastorno se caracteriza por la presencia de erosiones y úlceras dolorosas y recurrentes, que asientan sobre la mucosa bucal no queratinizada y que persisten durante días o meses. La etiología específica se desconoce, por lo que su tratamiento plantea un desafío.

Actualmente, algunos autores proponen que el término EAR se reserve para los casos de aftosis simple (AS), que es un cuadro leve, de corta duración, que se resuelve en forma espontánea y no tiene repercusión sistémica. Sin embargo, este término muchas veces se emplea para hacer referencia a la aftosis compleja (AC) y esto genera confusión, debido a que esta última es más grave y suele estar asociada con enfermedades sistémicas.

En esta revisión se usa el término AR para las descripciones generales que incluyen ambas formas clínicas.

Definición, epidemiología y etiopatogenia

El afta es la pérdida de sustancia (erosión o ulceración) que afecta las mucosas (bucal o genital) y es la lesión elemental de la AR.

La AS se define por la recurrencia de menos de 3 brotes anuales de una o más erosiones, que se resuelven de manera espontánea en pocos días y que no dejan cicatriz (a excepción de las aftas graves o las ulceraciones). En la AS, las lesiones se limitan a la cavidad bucal y afectan el epitelio de revestimiento (mucosa labial, oral, piso de la boca, paladar blando, bordes y cara ventral de la lengua y los pilares).

La AC es una forma infrecuente de AR, que se caracteriza por la presencia de 3 brotes o más anuales de aftas bucales, independientemente de su morfología, episodios de aftas bucales y genitales o la presencia casi constante de aftas bucales. En esta forma, es común observar aftas graves que pueden interferir en el habla y la deglución como consecuencia del dolor o la deformación cicatrizal grave que provocan en la mucosa bucal y la faringe. La AC puede ser secundaria a otras enfermedades sistémicas o idiopáticas.

Aproximadamente el 25% de la población general presenta AS o EAR en algún momento de su vida. Esta alteración compromete el 20% al 50% de la población joven y suele iniciarse en la infancia. Asimismo, se observa un segundo pico de incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida. La AC es infrecuente y resulta difícil determinar su incidencia real, dado que en el 40% de los casos es idiopática y de origen multifactorial. Hasta el momento no se pudo dilucidar la etiología específica de la AR, aunque se acepta que existe una predisposición genética con una alteración inmunológica de base combinada con múltiples factores de predisposición o desencadenantes (por ejemplo, infecciones, traumatismos, no fumar, el estrés, las hormonas sexuales en las mujeres y algunos antígenos de histocompatibilidad).

Manifestaciones clínicas y clasificación

De acuerdo con las características clínicas de la AR, las lesiones se pueden clasificar en mayores, menores y herpetiformes.

Las lesiones menores se observan en el 80% de los casos, sobre todo en los que aparecen en niños y personas menores de 20 años. Estas son lesiones pequeñas, < 1 cm, únicas o escasas, que se resuelven de manera espontánea, curan sin dejar cicatriz y permanecen por un lapso de 7 a 10 días. Habitualmente, comprometen la mucosa yugal, el piso de la boca y la región ventral y lateral de la lengua.

Las lesiones mayores se presentan en el 10% de los casos, sobre todo en la pubertad y en los adultos. Son lesiones > 1 cm que persisten por semanas o meses. Son muy dolorosas y dejan cicatriz. Pueden acompañarse de fiebre y linfadenopatías en los casos de sobreinfección bacteriana. Su localización es la mucosa labial, oral, la lengua, la orofaringe y las amígdalas.

Las lesiones herpetiformes se observan en el 8% a 10% de los casos, sobre todo en jóvenes de 20 a 30 años. Suelen ser múltiples y agrupadas, miden < 1-2 mm y duran menos de 30 días. Es raro que dejen cicatriz y pueden ubicarse en cualquier región de la mucosa bucal, aunque con mayor frecuencia lo hacen en la mucosa oral, la lengua y el piso de la boca.

En relación con la gravedad de las lesiones descritas, la AR se puede dividir en AS o AC.

Diagnóstico histopatológico, exclusión de la enfermedad de Behçet y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la AR es clínico y no es frecuente que se solicite el examen histopatológico, a excepción de los casos que plantean dudas o en los que se quiere descartar otra enfermedad. En este examen, los hallazgos son inespecíficos y se observan infiltrados inflamatorios linfocitarios, que pueden ser neutrofílicos, si hay sobreinfección bacteriana, junto con la presencia de necrosis epitelial.

En los casos compatibles con AC se debe descartar la enfermedad de Behçet (EB). Algunos autores consideran la AC como una forma incompleta de EB, debido a que muchos de estos pacientes pueden presentar durante varios años aftas bucales como la única manifestación de la enfermedad.

La EB es un trastorno multisistémico que se caracteriza por la tríada uveítis, aftas bucales y genitales recurrentes. La prevalencia varía según la región y es de

80-370/100 000 habitantes en Turquía y de 0.12 a 0.64/100 000 habitantes en Inglaterra y los EE.UU. Es más frecuente entre los 30 y los 40 años y no se observan diferencias según el sexo. Además del compromiso de la mucosa ocular, bucal y genital (que hace sospechar el diagnóstico), también se observa compromiso articular, gastrointestinal, cardiopulmonar y neurológico. La afección pulmonar y del sistema nervioso central puede provocar hemorragias que causan la muerte, debido a la vasculitis de los vasa vasorum y vasa nervorum. La uveítis posterior es causa frecuente de ceguera en estos pacientes. No existe un método específico para el diagnóstico de EB y éste se establece sobre la base de los siguientes criterios: más de 3 episodios por año de aftas leves, graves o herpetiformes junto con dos de los criterios siguientes: presencia de aftas genitales o sus cicatrices; uveítis anterior, posterior, células en el vítreo constatadas por el examen con lámpara de hendidura, o vasculitis retiniana detectada por el oftalmólogo; eritema nodoso o la presencia de lesiones papulopustulosas o nódulos acneiformes luego de la adolescencia; prueba de patergia con resultado positivo en la lectura realizada por el médico a las 24 o 48 horas.

Las causas posibles de AC secundaria incluyen enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, deficiencias vitamínicas y la infección por VIH, entre otras. En estos casos se debe realizar análisis de laboratorio de rutina que incluya perfil férrico, vitamina B12, ácido fólico y serología para VIH. Las características de cada caso determinarán la consulta con los especialistas.

En el diagnóstico diferencial se deben incluir las erosiones traumáticas, las infecciones (por herpes simplex y la herpangina); las dermatosis, por ejemplo: el eritema multiforme, el liquen erosivo, el penfigoide cicatrizal, el pénfigo vulgar, la granulomatosis de Wegener y las neoplasias como el carcinoma espinocelular. Asimismo, en los casos agudos y crónicos se debe considerar los fármacos que provocan erosiones bucales, como imiquimod, nicorandil, hidroxiurea, bloqueantes cálcicos, alendronato, sirolimus y captopril. Ante la presencia de aftas herpetiformes se debe sospechar el diagnóstico de estomatitis aftosa herpética, cuya diferencia principal con la AR es que esta enfermedad viral también afecta el epitelio masticatorio o la mucosa queratinizada, como el paladar duro, las encías y el dorso de la lengua.

En resumen, el diagnóstico de AR se establece mediante las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial. Además, es importante la definición de criterios que permitan diferenciar la AS de la AC. En los casos de AC con lesiones genitales no herpéticas, se debe descartar la EB. También se deben realizar estudios complementarios para determinar si es una AC idiopática o secundaria. En el primer caso, debe realizar el seguimiento con controles periódicos para detectar la aparición de signos y síntomas compatibles con EB.

Tratamiento

El tratamiento se debe centrar en la gravedad de la enfermedad, la frecuencia y los eventuales efectos adversos que se pueden presentar. Los objetivos principales de la terapéutica incluyen el alivio del dolor local, la disminución de la duración del brote y la aceleración de la curación de las aftas. Los objetivos secundarios consisten en reducir la frecuencia y gravedad de las recurrencias para lograr períodos prolongados de remisión. Para alcanzarlos, se debe informar al paciente la naturaleza benigna de la EAR, reducir el estrés, evitar los factores traumáticos locales, mejorar la higiene bucal y corregir las deficiencias de hierro y vitamínicas. También, eliminar de la dieta los alimentos relacionados con los brotes de aftas o que pueden lesionar la mucosa. Asimismo, evitar los productos para la higiene dental que contienen lauril sulfato de sodio, debido a que incrementa la permeabilidad de la mucosa y promueve la aparición de aftas.

La evaluación de la gravedad del episodio es fundamental, ya que en la mayoría de los casos la AS se resuelve de manera espontánea y se puede controlar con el tratamiento tópico. La AC requiere intervenciones más intensivas, con uso de fármacos sistémicos y el tratamiento específico de las causas en los casos que sea secundaria a otras enfermedades sistémicas.

Tratamiento de la AS

Ante la presencia de aftas leves o herpetiformes es suficiente la implementación de medidas generales y la indicación de anestésicos tópicos, que reducen el dolor y aceleran la cicatrización. En los casos de aftas graves, la terapéutica previa se puede complementar con corticoides y antiinflamatorios tópicos durante 2 semanas y, de acuerdo con la respuesta, se evaluará el uso de tratamientos sistémicos. Una alternativa que puede ser útil en estos casos son los antibióticos tópicos.

El amlexanox al 5% en pasta es un agente antiinflamatorio que promueve la cicatrización de las aftas aunque no reduce las recurrencias. La terapia con este agente se inicia con el comienzo de los síntomas y coloca directamente sobre las lesiones hasta 4 veces por día.

Aparentemente, el sucralfato se adhiere a la mucosa ulcerada, genera un efecto de barrera y promueve la proliferación de fibroblastos dérmicos y queratinocitos. Además, induce la formación de tejido de granulación que, junto con su actividad antioxidante, facilita la cicatrización y protege la mucosa. En los casos de AC, el sucralfato reduce la frecuencia, el tiempo de cicatrización y el dolor y evita la aparición de nuevas lesiones.

Tratamiento de la AC

En los casos de AC secundaria se indica tratamiento específico combinado con agentes tópicos. En la forma idiopática se inicia el tratamiento sistémico. Los brotes agudos se pueden tratar con corticoides por vía oral hasta lograr el control de los síntomas (la terapéutica no se debe prolongar más de un mes). Esta terapia se puede combinar con colchicina o dapsona, en tanto que con pentoxifilina o levamisol las lesiones suelen recurrir luego de su suspensión.

La talidomida es eficaz en la AR recalcitrante y en los pacientes con VIH, aunque antes de su indicación se debe evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento. A veces se observa fracaso del tratamiento de la AR y se deben incorporar cambios o combinaciones terapéuticas para lograr la mejoría.

Conclusión

La AR es una enfermedad frecuente que afecta la cavidad bucal y se caracteriza por la presencia de erosiones y ulceraciones dolorosas y recurrentes que asientan sobre la mucosa no queratinizada. Estas lesiones perduran por días o meses. Presenta dos formas clínicas, la AS y la AC, y el diagnóstico de ambas formas es clínico. La evaluación clínica debe permitir la clasificación e identificación de los casos de AC, que permita la exclusión de la EB y otras enfermedades sistémicas en el caso de AC secundaria.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica