Diagnóstico y Tratamiento de las Lesiones del Anillo Cartilaginoso Glenoideo

• AUTOR :  Abrams G, Safran M
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis and Management of Superior Labrum Anterior Posterior Lesions in Overhead Athletes
• CITA : British Journal of Sports Medicine (BJSM) 44(5):311-318, Abr 2010
• MICRO : El estiramiento capsular posterior y el fortalecimiento escapular pueden reducir el riesgo de las lesiones del anillo cartilaginoso glenoideo anteroposterior, mientras que la artroscopia con fijación quirúrgica de la inserción constituye la terapia quirúrgica asociada con mayores niveles de eficacia.

Introducción

Los atletas que realizan actividades que involucran los miembros superiores (jugadores de baloncesto, tenistas, nadadores) presentan alteraciones en las partes blandas y en las estructuras óseas de la articulación glenohumeral (AGH). Estas anomalías se asocian con disfunciones en los movimientos del hombro, vinculadas a cambios estructurales en los ligamentos, músculos y componentes óseos de la AGH, en el contexto de la adaptación a estas prácticas deportivas a largo plazo. Las diferencias en el movimiento y la aplicación de fuerzas en esta articulación desencadenan una mayor sobrecarga en el anillo cartilaginoso glenoideo (ACG), con mayor predisposición a las lesiones y una menor capacidad de desempeño.

Desde el punto de vista anatómico, el ACG permite la inserción de los ligamentos de la AGH y del basto largo del tendón del bíceps. El ACG rodea a la cavidad glenoidea y aumenta la superficie de contacto con la cabeza del húmero, con capacidad de deformarse para modificar la carga y la presión ejercidas sobre la articulación.

Se describen variantes anatómicas del complejo superior del ACG, entre las que se menciona la ausencia de la porción anterosuperior en asociación con un ligamento medio prominente (complejo de Buford), con una incidencia de 2.5%.

Fisiopatología

Las lesiones de la porción superior del ACG se observan en los atletas que utilizan los miembros superiores. El concepto de ACG superior anteroposterior (SLAP) se definió sobre la base de una casuística de más de 2 000 revisiones del hombro efectuadas por artroscopia. Se distinguen 4 formas de lesiones del ACG en su porción SLAP, de las cuales la variante de tipo II (desprendimiento de la inserción glenoidea del ACG superior y del bíceps) es la más frecuente. Algunos autores reconocen una subclasificación de las lesiones del ACG en su porción SLAP de tipo II y distinguen las variantes anterior, posterior, anteroposterior y aquellas con avulsión y desprendimiento de fragmentos óseos.

Los atletas que efectúan movimientos repetidos con los miembros superiores (en especial los tenistas y los jugadores de béisbol) presentan asimetrías en la amplitud de rotación de la articulación del hombro, con aumento de la rotación externa a expensas de una reducción similar en la rotación interna. Las anomalías de la rotación externa se atribuyen a diversos factores, pero no se ha definido el papel de los cambios óseos en esta alteración. Las asimetrías superiores a los 11º a 25º se asocian con lesiones del hombro, en especial con desgarros del ACG, y se denominan deficiencias de la rotación interna glenohumeral (DRIGH). Aunque la causa exacta de las DRIGH no se conoce, se presume que la exposición crónica a las fuerzas de tensión se asocia con un incremento del espesor de la cápsula posterior. Esta modificación capsular conduce a la migración anterosuperior o posterosuperior de la cabeza humeral. El ligamento glenohumeral posteroinferior se contractura en respuestas a las cargas excéntricas que ocurren durante la actividad atlética, con desplazamiento del punto central de la AGH durante la abducción y la rotación externa. Estos cambios glenohumerales provocan una redundancia en la cápsula anteroinferior, con una mayor alteración de la amplitud de los movimientos hacia la rotación externa. Se han reunido datos de estudios biomecánicos que permiten avalar esta teoría en forma global, ya que el basto largo del bíceps y el complejo del ACG contribuyen a la estabilidad del hombro al incrementar la resistencia de esta articulación ante las fuerzas de torsión.

Cuando se produce la abducción y la rotación externa del miembro superior, el bíceps adquiere una posición vertical y posterior. Este ángulo induce un cambio en el vector posterior de las fuerzas aplicadas, así como una torsión en la base del bíceps, con lo cual se incrementa la fuerza de torsión aplicada al ACG. En ausencia de una inserción firme o en presencia de estrés local repetido, estos movimientos pueden provocar lesiones del ACG en su porción SLAP de tipo II.

Las modificaciones biomecánicas que predisponen a las lesiones del ACG se exacerban en los sujetos con anomalías en la posición y la movilidad de la escápula. Así, la rotación externa del húmero se vincula a la rotación interna del omóplato, cuya consecuencia es la discinesia escapular. La retracción excesiva de la escápula, desencadenada por la ausencia de equilibrio y flexibilidad de los músculos, incrementa el ángulo de la AGH y provoca una compresión excesiva a nivel posterior con mayor tensión en el plano anterior y mayor riesgo de lesiones.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones del ACG SLAP de tipo II se observan en el miembro superior dominante de los atletas jóvenes de alto rendimiento, que manifiestan dolor y una pérdida funcional gradual, con reducción de la velocidad y la capacidad para el lanzamiento. Se describen diferentes maniobras clínicas para detectar los desgarros del ACG, con diversas tasas de sensibilidad y especificidad.

Es importante evaluar la rotación de la AGH mediante la acción combinada de 2 examinadores. Mientras uno de ellos fija la escápula al sostener el acromion y la apófisis coracoides, el otro mide el intervalo de movimientos con un goniómetro centrado en el olécranon. También es importante la evaluación de la escápula, con el objetivo de detectar asimetrías en su posición. El examen dinámico del omóplato incluye la observación clínica del movimiento escapular mientras el miembro superior permanece elevado. La prueba de la retracción escapular constituye otra maniobra de interés para determinar su participación en los síntomas atribuidos a la articulación del hombro.

Estudios por imágenes

La evaluación de los pacientes con omalgia y sospecha de una lesión del ACG SLAP se inicia con radiografías de alta calidad en plano ortogonal ya que, si bien estas imágenes no permiten el diagnóstico de una lesión de la porción SLAP del ACG, son útiles para identificar otros procesos concomitantes.

El método de elección para el reconocimiento de los procesos que afectan el ACG es la resonancia magnética, con índices de sensibilidad y especificidad que superan el 90%. No obstante, es importante reconocer variantes anatómicas, como el complejo de Buford y el foramen subcartilaginoso aislado. Por otra parte, muchos atletas tienen signos de lesión del SLAP en las imágenes en ausencia de manifestaciones clínicas. Por lo tanto, los resultados de la resonancia magnética deben interpretarse en conjunto con la historia clínica y el examen físico.

Tratamiento

En presencia de un DRIGH que excede la ganancia de rotación externa, los atletas presentan un mayor riesgo de progresión de la afectación del hombro, dado que, en este contexto, la rotación glenohumeral provoca el desplazamiento posterosuperior de la cabeza del húmero en abducción y rotación externa. En estos pacientes, los ejercicios de estiramiento de la cápsula a nivel inferoposterior constituyen una opción no quirúrgica de tratamiento, si bien se estima que el 10% de los enfermos no responden a esta terapia. Los programas de fortalecimiento del manguito de los rotadores y de los músculos que estabilizan la escápula deberían incluirse en el esquema de terapia física. Estos tratamientos se asocian con mejoría clínica a largo plazo tanto en jugadores de béisbol como en tenistas.

La artroscopia representa un método adecuado para la confirmación del diagnóstico (mediante la observación de la pérdida de la inserción o del desplazamiento del bíceps y del complejo superior del ACG) y para el tratamiento quirúrgico. La técnica de artroscopia terapéutica puede variar en función de cada cirujano. Estos procedimientos se llevan a cabo con 2 o 3 portales y con el paciente en decúbito supino o lateral, según la experiencia y preferencia de cada profesional, ya que ninguna de las variantes parece asociarse con mejores resultados en comparación con las técnicas restantes. La terapia precoz de las lesiones del ACG en su porción SLAP consistía inicialmente en el desbridamiento por artroscopia, con resultados variables. Aunque la fijación quirúrgica de las lesiones se empleó como método de elección durante mucho tiempo, en la actualidad se prefiere el posicionamiento de la inserción en el margen articular a 45º de la superficie ósea, con precauciones para evitar la restricción del movimiento normal del bíceps durante la rotación externa del miembro superior.

Después de la cirugía, se repiten las maniobras semiológicas para definir la eventual necesidad de estiramiento capsular con plicatura del ligamento glenohumeral posteroinferior. De acuerdo con los resultados de casuísticas retrospectivas, la resolución artroscópica de las lesiones del ACG en su porción SLAP se asocia con una eficacia del 80% después de la sutura de la inserción, con un retorno a la funcionalidad previa a la lesión cercana al 91%.

Aunque las lesiones del ACG en su porción SLAP suelen asociarse con otros procesos mórbidos glenohumerales, muchos cirujanos prefieren evitar la resolución de las lesiones de tipo II en conjunto con otros procedimientos, como la descompresión subacromial, ante el riesgo de desencadenar rigidez articular. Sin embargo, diversos grupos de investigadores señalaron que la resolución artroscópica combinada de estas lesiones junto con la reparación del manguito de los rotadores conlleva una buena evolución.

Conclusiones

Las lesiones del ACG en su porción SLAP de tipo II se atribuyen a las maniobras atléticas repetidas que involucran los miembros superiores y representan la causa más común de lesiones del hombro en este grupo de pacientes. Se considera que el estiramiento capsular posterior y el fortalecimiento escapular pueden reducir el riesgo de estas lesiones, mientras que la artroscopia con fijación quirúrgica de la inserción constituye la terapia quirúrgica asociada con mayores niveles de eficacia.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología