Diferencias en el Perfil de Riesgo Cardiovascular según los Criterios Utilizados para el Diagnóstico de Diabetes Tipo 2

• TITULO : Diferencias en el Perfil de Riesgo Cardiovascular según los Criterios Utilizados para el Diagnóstico de Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Qie L, Sun J, Qiao Q y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cardiovascular Risk Profiles in Relation to Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Diagnosed by Either Glucose or HbA1c Criteria in Chinese Adults in Qingdao, China
• CITA : Diabetic Medicine 31(8): 920-926, Ago 2014

 

Introducción

Tres estudios amplios confirmaron la prevalencia creciente de diabetes mellitus tipo 2 en sujetos de la China, una situación con consecuencias muy adversas para los sistemas de salud de ese país. El riesgo de enfermedad cardiovascular es 2 a 5 veces más alto en los pacientes con diabetes, respecto de los individuos no diabéticos; más aún, en los enfermos con diabetes, la enfermedad cardiovascular representa la causa principal de morbilidad y mortalidad, ya que es responsable del 80% de los decesos.

La edad avanzada, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el tabaquismo son factores importantes de riesgo de enfermedad cardiovascular en los sujetos adultos; es común que los pacientes con diabetes tipo 2 presenten uno o más de estos factores de riesgo, con lo cual la morbilidad y la mortalidad cardiovascular son, incluso, más altas.

En la mayoría de los trabajos epidemiológicos, la diabetes tipo 2 se define según los niveles de la glucemia en ayunas o a las 2 horas de la prueba por vía oral con sobrecarga de 75 g de glucosa (POTG). Recientemente, la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) ha sido adoptada como un criterio diagnóstico más. El objetivo de la presente investigación fue determinar el perfil de riesgo cardiovascular en relación con los criterios reunidos para establecer el diagnóstico de diabetes: hiperglucemia o niveles plasmáticos altos de HbA_1c.

 

Pacientes y métodos

La Qingdao Diabetes Survey incluyó 2 estudios transversales de población, realizados en 2006 y 2009. En ambos casos se seleccionó, en forma aleatoria, una muestra representativa de la población general de 35 a 74 años, con residencia en la ciudad de Qingdao durante 5 años como mínimo. Las 2 investigaciones se llevaron a cabo en los mismos 3 distritos urbanos –Shinan, Shibei y Sifang– y rurales –Jiaonan, Huangdao y Jimb–. Un total de 6 100 y 6 000 individuos fueron invitados a participar en los estudios de 2006 y 2009, respectivamente. Los índices de participación, en el mismo orden, fueron de 87.8% (n = 5 355) y 86.1% (n = 5 165). Todos los sujetos completaron un cuestionario y el examen físico; en muestras aleatorias de 5 000 sujetos en cada estudio se tomaron muestras de sangre para la determinación de la insulinemia en ayunas y de los niveles de HbA_1c.

Para el presente estudio se consideraron los pacientes con diabetes, diagnosticada en función de la HbA_1c o de la hiperglucemia (en ayunas o a las 2 horas de la POTG), y para quienes se dispuso información sobre el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura (CC), el tabaquismo, las cifras de presión arterial y los niveles de lípidos. La muestra final estuvo integrada por 4 802 enfermos, 1 987 de ellos de sexo masculino.

Se establecieron cuatro grupos de enfermos: el grupo 1 estuvo conformado por sujetos sin diabetes: niveles de glucosa en sangre < 7 mmol/l, glucemia a las 2 horas de la sobrecarga < 11.1 mmol/ y HbA_1c < 48 mmol/mol (6.5%); el grupo 2 se estableció con pacientes con diabetes, es decir, con valores de glucemia en ayunas > 7.0 mmol/l o a las 2 horas de la sobrecarga > 11.1 mmol/l, pero con HbA_1c < 48 mmol/mol; el grupo 3 se formó con pacientes con niveles de HbA_1c > 48 mmol/mol, pero con glucemia en ayunas < 7 mmol/l y glucemia a las 2 horas de la sobrecarga < 11.1 mmol/l; por último, el grupo 4 reunió sujetos con aumento de los tres parámetros.

Las diferencias entre los grupos se valoraron con modelos ANOVA; en los modelos de regresión se consideraron el IMC, la CC, la presión arterial diastólica (PAD), la presión arterial sistólica (PAS), los niveles de los lípidos, la edad, el sexo, los antecedentes familiares de diabetes y los niveles de la gamma-glutamiltransferasa (g-GT). Se estimaron los odds ratios (OR) de cada factor para la prevalencia de diabetes.

 

Resultados

La prevalencia de diabetes de diagnóstico reciente, según los criterios de la glucemia (glucemia en ayunas > 7.0 mmol/l y glucemia a las 2 horas > 11.1 mmol/l, con HbA_1c < 48 mmol/mol), de la HbA_1c (sólo alteraciones en este parámetro) y según los dos criterios (de la glucemia y de la HbA_1c) fue de 7.1%, 3.3% y 6.2%, respectivamente. El nivel de concordancia entre los criterios de la glucemia y de la HbA_1c para el diagnóstico de diabetes fue moderado (estadístico kappa: 0.485).

En comparación con los sujetos sin diagnóstico de diabetes (según ambos criterios), los enfermos con diabetes de diagnóstico reciente, que reunieron el criterio de hiperglucemia (en ayunas y a las 2 horas de la sobrecarga), fueron de más edad y tuvieron niveles más altos de IMC, CC, PAS, lipoproteínas de baja densidad (LDL), triglicéridos, colesterol total, insulinemia en ayunas y g-GT.

Por el contrario, los enfermos con diabetes de diagnóstico reciente, que sólo reunieron el criterio de la HbA_1c, tuvieron valores más altos de IMC, CC, colesterol total e insulinemia en ayunas. Los coeficientes de correlación entre la CC, la PAS, la PAD, las LDL y los triglicéridos y la glucemia fueron estadísticamente significativos, en tanto que la CC, las LDL, las lipoproteínas de alta densidad (HDL), los triglicéridos y el colesterol total se asociaron significativamente con la concentración de la HbA_1c.

En los modelos multivariados, la edad, los antecedentes familiares de diabetes, la PAS, el colesterol total, los triglicéridos y la g-GT se vincularon en forma independiente con la diabetes de diagnóstico reciente según el criterio exclusivo de la hiperglucemia; en cambio, sólo la CC, el colesterol total y el tabaquismo se relacionaron significativamente con la diabetes de diagnóstico reciente, sobre la base solamente de la HbA_1c.

 

Discusión y conclusión

El presente estudio transversal realizado en una cohorte amplia de sujetos de la China demostró que el perfil de riesgo cardiovascular difiere en los pacientes en quienes se diagnostica diabetes, sobre la base del criterio de la hiperglucemia o el criterio de la HbA_1c. De hecho, la edad avanzada, los antecedentes familiares de diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y la concentración de la g-GT fueron factores asociados, en forma independiente, con la diabetes de diagnóstico reciente en los enfermos que reunieron únicamente el criterio de la hiperglucemia, mientras que la dislipidemia, los valores elevados de la CC y el tabaquismo se vincularon con el diagnóstico de diabetes, cuando éste se estableció únicamente con los valores de la HbA_1c.

Diversos estudios epidemiológicos realizados en poblaciones caucásicas sugirieron una concordancia moderada entre ambos parámetros del metabolismo de la glucosa. Sin embargo, debido a que los niveles de HbA_1c fueron introducidos recientemente como criterio diagnóstico por la American Diabetes Association, los estudios al respecto son escasos.

Una investigación transversal de España, realizada en 964 enfermos de al menos 30 años, reveló que los pacientes con diabetes de diagnóstico reciente, sobre la base de los niveles altos de la HbA_1c tuvieron IMC y CC más altos, niveles más bajos de HDL y concentraciones más altas de insulinemia en ayunas, en comparación con los pacientes en quienes el diagnóstico se basó sólo en las alteraciones de la glucemia (en ayunas o a las 2 horas de la sobrecarga). Sin embargo, los resultados fueron difíciles de comparar con los del presente trabajo, en el cual los criterios diagnósticos fueron excluyentes.

Debido a que la diabetes tipo 2 aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular, los patrones de riesgo en relación con los criterios reunidos para el diagnóstico de la diabetes deben conocerse bien, de modo de optimizar el tratamiento y evitar, así, las complicaciones cardiovasculares.

Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa se asocian fuertemente con el envejecimiento y con los antecedentes familiares de diabetes; la formación de HbA_1c depende de la exposición de los glóbulos rojos a la glucemia y de la duración de dicha exposición, pero no refleja necesariamente los niveles de la glucemia, sino que sugiere el patrón de la glucosa en sangre en los 2 a 3 meses anteriores. Por ende, los niveles de la HbA_1c no se vinculan, en forma directa, con la edad o el antecedente familiar.

La relación entre el tabaquismo y el riesgo de diabetes no ha sido homogénea en todas las investigaciones; en algunos estudios, el hábito de fumar representó un factor de riesgo, mientras que en otros no lo fue. Los niveles de HbA_1c dependen no sólo de la concentración sérica de la glucosa, sino también de la edad de los eritrocitos que, a su vez, se correlaciona con los niveles intracelulares de superóxido dismutasa y glutatión peroxidasa, superiores en los pacientes que fuman. Por ende, la mayor edad de los glóbulos rojos en los fumadores, en presencia de hiperglucemia, es uno de los mecanismos que determinan los niveles de HbA_1c. Según señalan los investigadores, debido al diseño transversal no fue posible establecer relaciones causales.

En conclusión, el perfil de riesgo cardiovascular difiere sustancialmente en los enfermos con diabetes de diagnóstico reciente que reúnen los criterios de hiperglucemia o de la HbA_1c; sin duda, aclaran los autores, los hallazgos tienen consecuencias clínicas importantes en términos del tratamiento. Los estudios futuros ayudarán a establecer conclusiones firmes en este sentido.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología