Diferencias en la Prevalencia de Calcificaciones Coronarias en Relación con los Factores de Riesgo Vasculares

• AUTOR : Erbel R, Delaney J, Budoff M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Signs of Subclinical Coronary Atherosclerosis in Relation to Risk Factor Distribution in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and the Heinz Nixdorf Recall Study (HNR)
• CITA : European Heart Journal 29(22):2782-2791, Nov 2008
• MICRO : La prevalencia de calcificaciones coronarias parece menor en la población estadounidense en comparación con los pacientes alemanes, si bien los factores predictores para esta alteración fueron similares para ambos grupos poblacionales.

Introducción

Cerca de la mitad de los fallecimientos atribuidos a la enfermedad coronaria (EC) se deben a casos de muerte súbita y ocurren fuera de los centros de salud. Para reducir la mortalidad asociada con la EC, se requiere de un énfasis especial en los programas de prevención primaria y secundaria. En este contexto, los algoritmos para el cálculo del riesgo individual se efectúan sobre la base de estudios de cohortes de diferentes países. En los sujetos de alto riesgo (definidos como aquellos con un riesgo mayor del 20% de padecer un infarto de miocardio o mortalidad de causa coronaria en los próximos 10 años) se indica la reducción de los factores de riesgo (FR). En los individuos de riesgo intermedio, se propone la realización de pruebas diagnósticas para una mejor estratificación. Entre otras, se menciona la detección de calcificaciones coronarias (CC). En 2 ensayos prospectivos efectuados en diferentes países se ha evaluado el estudio de las CC y su asociación con el riesgo vascular. Los autores se propusieron comparar ambos protocolos en términos de la prevalencia de FR y su vínculo con las CC.

Pacientes y métodos

En el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) participaron 6 814 pacientes procedentes de 6 centros de salud de Estados Unidos. Se trataba de sujetos de entre 45 y 84 años identificados a sí mismos como de raza blanca, afroamericanos, hispanos o de origen chino. A los fines de la comparación entre ambos estudios, sólo se seleccionaron los individuos de raza blanca de entre 45 y 75 años con información completa relacionada con los FR, la presión arterial, el uso de hipolipemiantes y las CC.

Por otra parte, en el ensayo HNR (Heinz Nixdorf Recall Study) se incluyeron 4 814 pacientes de raza blanca de entre 45 y 75 años procedentes de 3 ciudades de Alemania.

En ambos protocolos se determinaron los FR tradicionales que forman parte de los sistemas de puntuación de Framingham. Asimismo, se obtuvieron datos relacionados con el índice de masa corporal (IMC), los triglicéridos y el colesterol total y su fracción unida a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) fue medido en forma directa en el estudio HNR, mientras que se calculó con la ecuación de Friedewald en el ensayo MESA.

Por medio de una tomografía computarizada con haz de electrones o con múltiples cortes se determinó la presencia de CC, las cuales fueron definidas como un foco de hiperatenuación de al menos 4 píxeles continuos con una densidad > 130 unidades Hounsfield. Estos datos se utilizaron para el cálculo de la puntuación de CC o puntaje de Agatson. Mediante modelos de análisis estadístico se procesaron todos los datos disponibles y se consideró como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.

Resultados

La población final de análisis estaba constituida por 2 220 participantes del estudio MESA y 3 126 integrantes del ensayo HNR. Se destaca que la prevalencia de la mayor parte de los FR cardiovasculares fue menor entre los miembros del estudio MESA. Entre otras diferencias, se menciona que los participantes del protocolo estadounidense se caracterizaban por menores valores de presión arterial y un uso más habitual de antihipertensivos. Si bien la prevalencia de tabaquismo era más elevada en el estudio HNR, la proporción de paquetes-año fue similar en ambos trabajos debido a la gran cantidad de ex fumadores que participaron del ensayo MESA.

En relación con los lípidos plasmáticos, se observó que los participantes del protocolo MESA presentaban concentraciones menores de colesterol total, LDLc y HDLc, así como se describió una mayor frecuencia de utilización de hipolipemiantes. En cambio, la proporción de pacientes diabéticos tratados resultó similar en ambas cohortes. En consecuencia, mediante la puntuación de Framingham se determinó que el riesgo de eventos cardiovasculares fue menor entre los integrantes del estudio MESA en comparación con los miembros del ensayo HNR (10 ± 7% y 11 ± 8%, en orden respectivo; p < 0.0001).

Tanto para los varones como para las mujeres, la prevalencia de pacientes con ausencia de CC fue superior en el estudio MESA, mientras que la proporción de individuos con CC pequeñas resultó más elevada en el ensayo HNR. Sin embargo, la tasa de participantes con una puntuación de Agatson elevada fue levemente mayor en el estudio MESA.

Después de efectuar un ajuste estadístico mediante los FR convencionales, se estimó que la tasa de prevalencia de CC fue un 22% menor entre los integrantes del estudio MESA. En un análisis de subgrupos, se confirmó que este porcentaje se acercaba al 38% y al 18% al considerar en forma exclusiva a los varones y a las mujeres, respectivamente. Por otra parte, la asociación de la edad con las CC fue muy similar en ambas cohortes, con un incremento en la prevalencia de estas alteraciones de aproximadamente un 47% cada 10 años. Además, por medio de la aplicación de un modelo logarítmico de regresión lineal, los autores confirmaron que la edad era un factor predictor de la presencia de CC en el estudio MESA. En cambio, en el ensayo HNR, los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se correlacionaron con la aparición de CC en forma directa e inversa, en orden respectivo.

Por otra parte, el riesgo relativo asociado con el sexo masculino y con el IMC fue significativamente menor para los integrantes del estudio MESA (p = 0.0063 y p < 0.0001, en orden sucesivo). De todas maneras, los expertos agregan que la proporción de las variaciones explicadas por ambos modelos fue similar para los participantes del estudio MESA (r2 = 21.4%) y del protocolo HNR (r2 = 21.2%).

Discusión

Los autores aseguran que la prevalencia de CC fue menor en la cohorte que participó del estudio MESA comparada con los integrantes del ensayo HNR. Asimismo, los FR del protocolo estadounidense resultaron menos frecuentes que en el estudio alemán. Los resultados de ambos trabajos parecen ser representativos de las poblaciones de estos países, por lo cual las diferencias en la distribución de los FR modificables pueden atribuirse a las distinciones reales entre los grupos poblacionales de Estados Unidos y Alemania.

En esta comparación se confirmó, además, que la mediana de la puntuación de CC fue menor en el estudio MESA, tanto para los varones como para las mujeres. Así, la mayor proporción de integrantes del estudio HNR que presentaron valores bajos en la puntuación de CC podría explicarse por diferencias en los métodos de detección entre ambos ensayos. No obstante, esta hipótesis parece poco probable, dado que la presencia de estas pequeñas magnitudes de CC se asoció con los FR convencionales en el protocolo alemán.

Por otra parte, se describió una prevalencia levemente mayor de sujetos con puntajes muy elevados de CC entre los integrantes del estudio MESA. En este sentido, los expertos recuerdan que la magnitud de las CC representa el resultado de una exposición prolongada a los FR. De la misma manera, la prevalencia de ciertos FR, como el IMC y el HDLc, se asoció con una distribución más desfavorable entre los participantes del estudio MESA.

Asimismo, los expertos admiten que la edad constituye un FR de elevada relevancia en los algoritmos actuales. Si bien la media de edad fue levemente diferente entre ambos estudios, se considera que esta asimetría no permite explicar la distinta prevalencia de CC para cada uno de los protocolos.

En otro orden, las CC son de menor intensidad y surgen en forma más tardía en las mujeres. Por lo tanto, los autores sostienen que en la evaluación del riesgo vascular deben incluirse tanto la edad como el sexo. Tanto para los varones como para las mujeres, la prevalencia de ausencia de CC fue mayor en el estudio MESA que en el ensayo HNR. Se atribuye esta diferencia a las distintas modalidades de control de los FR en Estados Unidos y en Alemania. Esta hipótesis se fundamenta en la mayor utilización de hipolipemiantes y de antihipertensivos entre los estadounidenses, con una efectividad similar para ambos sexos. Del mismo modo, los expertos creen que las intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas se inician en forma más precoz en Estados Unidos.

En relación con la presión arterial, un FR asociado con los eventos cardiovasculares, los niveles resultaron menores entre los participantes del estudio MESA. En coincidencia, la proporción de sujetos que recibían antihipertensivos era mayor en este ensayo que en el protocolo HNR (p < 0.0172). El control inapropiado de la presión arterial en la cohorte de origen alemán podría constituir el fundamento para explicar la asociación significativa entre esta variable y la magnitud de las CC. Como contrapartida, esta correlación no se observó en el estudio MESA.

En cambio, la relación entre el tabaquismo y las CC resultó similar para ambos ensayos. De modo semejante, no se verificaron diferencias de significación en la asociación del colesterol total con las CC entre las 2 cohortes, pese a las diferencias en la utilización de hipolipemiantes entre ambos grupos de estudio.

Conclusiones

La prevalencia de CC fue menor en la población estadounidense que participó del estudio MESA comparada con la cohorte de origen alemán que integró el ensayo HNR. Esta diferencia puede explicarse de manera parcial por una distribución favorable del nivel de los FR en los participantes del protocolo MESA. Se observó que las CC se correlacionaron de modo significativo con la edad, el sexo, el tabaquismo, la diabetes en tratamiento, la hipertensión y la hipercolesterolemia. Si bien esta asociación con los FR fue comparable en ambas cohortes, se menciona una mayor correlación de la presión arterial, el sexo masculino y el IMC con las CC en los participantes del estudio HNR. De esta manera, los autores concluyen que la elevada tasa de hipertensión no controlada en la población de origen alemán debería investigarse de forma prospectiva, ya que podría representar la causa del comienzo precoz de la aterosclerosis coronaria subclínica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología