Diferencias Raciales en la Prevalencia, Repercusiones y Evolución de la Rinosinusitis Crónica

• AUTOR : Soler Z, Mace J, Smith T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Chronic Rhinosinusitis, Race, and the Ethnicity
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 26(2):110-116, Mar 2012
• MICRO : La rinosinusitis crónica es una enfermedad frecuente en todos los grupos étnicos/raciales de los Estados Unidos; sin embargo, el estado de salud asociado con la enfermedad y la utilización de recursos médicos difieren considerablemente entre los grupos. La identificación de estas diferencias es de máxima importancia en el escenario epidemiológico actual, caracterizado por cambios migratorios importantes y constantes.

Introducción

Alrededor del 35% de la población de los Estados Unidos pertenece a grupos étnicos o raciales minoritarios: afroamericanos (12.6%), hispánicos o latinos (16.3%) y asiáticos (4.8%); según las estimaciones más recientes, dichos porcentajes aumentarán considerablemente en las próximas décadas, un fenómeno con consecuencias muy relevantes en términos de salud pública. De hecho, diversos estudios sugirieron diferencias importantes en numerosos índices de salud, por ejemplo en la mortalidad infantil, en la mortalidad global y en la incidencia de enfermedad cardiovascular y cáncer entre los grupos étnicos minoritarios y el resto de la población. Tales diferencias obedecen a mecanismos complejos, entre los que se incluyen las disparidades socioeconómicas que determinan, entre otros, el acceso a los sistemas de salud. Por el momento, la epidemiología de la rinosinusitis crónica (RSC) en relación con las características étnicas y raciales se conoce muy poco, ya que la mayoría de los estudios al respecto se limitó a enfermos con sinusitis fúngica alérgica. Sin embargo, la RSC se asocia con efectos muy adversos sobre la salud global y es posible que las consecuencias sean aun más desfavorables en los grupos minoritarios. En el presente estudio, los autores utilizaron los datos proporcionados por diversos registros nacionales de salud para estimar la prevalencia de RSC en distintos ámbitos con la finalidad de detectar disparidades entre las minorías étnicas de los Estados Unidos. Además, efectuaron una revisión sistemática para conocer la evolución posterior a la cirugía endoscópica de los senos paranasales (CESPN).

Pacientes y métodos

Se utilizaron los datos del National Health Interview Service (NHIS), dirigido por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). El objetivo del NHIS es monitorizar la salud de los ciudadanos norteamericanos, no institucionalizados. Para la presente ocasión, se consideraron los sujetos con diagnóstico de «sinusitis» en los 12 meses previos al año de estudio, en 2009. Se tuvieron en cuenta las características raciales y étnicas referidas por los enfermos, la existencia de seguro médico, las consultas y los procedimientos quirúrgicos, las consecuencias laborales asociadas con los problemas de salud y las demoras en la solicitud de asistencia médica, por cuestiones económicas.

El National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y el National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) brindaron información relacionada con las consultas programadas y de urgencia, atribuibles a RSC. También, se analizó la utilización de antibióticos, esteroides nasales y descongestivos. Las diferencias entre los grupos raciales y étnicos se analizaron con pruebas de chi al cuadrado; las prevalencias se compararon con las estimaciones nacionales del U.S. Census.

Mediante una búsqueda en la U.S. National Library of Medicine, se evaluó la evolución posterior a la CESPN; los estudios debían referir la calidad de vida o las modificaciones sintomáticas. Se excluyeron los estudios de casos y controles y las series que abarcaron menos de 20 enfermos.

En un trabajo previo, los autores comunicaron los hallazgos globales de una cohorte de pacientes adultos con RSC, asistidos en múltiples centros entre 2004 y 2009. El diagnóstico se basó en los criterios del Task Force, en tanto que los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) y de la endoscopía se valoraron con las pautas de Lund-Mackay y de Lund-Kennedy, respectivamente. La calidad de vida específica por enfermedad se valoró antes y después de la CESPN mediante el Rhinosinusitis Disability Index (RSDI) y el Chronic Sinusitis Survey (CSS); los puntajes más altos refieren calidad de vida más adversa y más favorable, respectivamente. Los hallazgos se compararon entre los sujetos blancos no hispánicos, afroamericanos no hispánicos, hispánicos, asiáticos y otros grupos. El análisis estadístico se efectuó con pruebas ANOVA, de la t, de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney. Las frecuencias se compararon con pruebas de chi al cuadrado; los parámetros predictivos de la evolución se conocieron con modelos lineales de regresión.

Resultados

National Health Interview Survey

En 2009, 27 731 residentes de los Estados Unidos participaron en el NHIS: 2 380 sujetos afroamericanos, 610 individuos hispánicos, 435 sujetos asiáticos y 24 191 habitantes blancos. La prevalencia de sinusitis fue de 13.8% entre los sujetos afroamericanos y de 13% en los individuos de raza blanca; en los hispánicos y asiáticos fue de 8.8% y 7%, respectivamente. Aunque en todos los grupos los sujetos que refirieron tener RSC tuvieron más dificultades para trabajar, se registraron diferencias significativas entre los grupos étnicos y raciales (p < 0.001). Por ejemplo, el mayor ausentismo laboral asociado con la RSC se constató en los enfermos afroamericanos.

También, se observaron diferencias importantes entre los grupos en el tipo de seguro médico; el 24.3% de los enfermos hispánicos con RSC no tenía cobertura médica en comparación con el 17.6% de los afroamericanos, el 11.1% de los adultos blancos y el 10.5% de los sujetos asiáticos (p < 0.001). La demora en la solicitud de asistencia médica por problemas económicos fue mayor entre los hispánicos y los afroamericanos con RSC en comparación con otros grupos (p < 0.001). La consulta a especialistas en los 12 meses previos fue más habitual entre los adultos blancos; la CESPN también fue más común en este grupo, en comparación con los otros grupos raciales (p < 0.001 y p < 0.001, respectivamente).

National Ambulatory Medical Care Survey/National Hospital Ambulatory Medical Care Survey

En el NAMCS, en 2006, la RSC representó el 2.3% del total de las consultas médicas; la frecuencia de visitas fue similar en los distintos grupos étnicos: 2.3% en los sujetos blancos no hispánicos; 2.7% en los afroamericanos; 2% en los hispánicos/latinos y 1.4% entre los asiáticos (p > 0.050). En el NHAMCS, el 1% y 2.3% del total de las consultas de urgencia y ambulatorias, respectivamente, obedecieron a RSC. El mayor porcentaje de visitas ambulatorias por RSC se comprobó entre los individuos blancos no hispánicos, en tanto que el 34.3% de las consultas de urgencia se registró entre los sujetos afroamericanos, a pesar de que representaron solo el 12.6% de la población total de los Estados Unidos. El 47.5% de los participantes blancos en comparación con el 29.5% de los afroamericanos y el 36% de los hispánicos y latinos (p < 0.001) tenían seguro médico privado.

Evolución posquirúrgica

La revisión abarcó 10 de los 1 784 artículos identificados inicialmente; en total, se evaluaron 1 783 enfermos con RSC. Los distintos trabajos (5 de ellos con diseño prospectivo) se realizaron en centros médicos terciarios entre 1995 y 2010, la mayoría de ellos en grandes ciudades. Sin embargo, el 90% no aportó información suficiente sobre las características raciales y étnicas. En un estudio, 35 de los 302 participantes pertenecían a grupos minoritarios; no obstante, en el análisis estadístico solo se consideraron los sujetos blancos respecto de los individuos no blancos, de manera tal que no se obtuvieron datos precisos.

Análisis de una cohorte multicéntrica

Un total de 518 pacientes con RSC fue evaluado después de la CESPN; el 18.2% de ellos pertenecía a grupos minoritarios: 4.4% asiáticos; 3.9% afroamericanos; 2.1% hispánicos; 1% indígenas americanos y 1% hawaianos nativos. Se comprobaron diferencias significativas entre los grupos raciales/étnicos en términos de la distribución por género, tabaquismo y nivel educativo y socioeconómico. En cambio, no se observaron diferencias importantes en los hallazgos en la TC, endoscopía y en las pruebas de olfato.

Se registró una diferencia sustancial en la calidad de vida entre los grupos, según el puntaje total del RSDI y las puntuaciones de las subescalas física y funcional. Al aplicar el CSS, en cambio, no se comprobaron disparidades. Los pacientes hispánicos tuvieron puntajes más adversos en el RSDI (46.2 puntos en comparación con 72.6 puntos; p < 0.001), en la subescala física (18.5 y 28.7 puntos, respectivamente; p < 0.001) y en la escala funcional (15.1 puntos en comparación con 22.7 puntos; p = 0.001). En los modelos de regresión, la raza y el grupo étnico fueron factores predictivos del puntaje total del RSDI después de considerar la edad y el sexo, las comorbilidades (cirugía, asma, alergias, depresión y tabaquismo) y los factores socioeconómicos y educativos (p = 0.001).

Un total de 362 enfermos respondió los cuestionarios de calidad de vida, más de 6 meses después de la CESPN. En general, la cirugía se asoció con mejoras significativas de la calidad de vida en todas las mediciones (p < 0.001 en todos los casos); no se registraron diferencias entre los grupos étnicos en el puntaje total del RSDI, del CSS o en las subescalas.

Discusión

En el estudio se aplicaron diversas bases de datos independientes con el propósito de evaluar el abordaje y la evolución de la RSC según el origen étnico o la raza. Los datos de los registros -NHIS, NAMCS y NHAMCS- sugieren que la RSC es una entidad muy frecuente, que afecta por igual a los pacientes de todos los grupos étnicos y que contribuye sustancialmente en el consumo de recursos médicos, en distintos ámbitos, independientemente del origen racial. Sin embargo, los hallazgos también demostraron que existen diferencias importantes entre los grupos en el nivel de cobertura médica, en el número de consultas a especialistas y en el tratamiento indicado. Aun así, se dispuso de muy poca información en relación con la frecuencia y la evolución de la CESPN, en función del grupo racial. Los datos de una amplia cohorte también revelaron diferencias basales sustanciales entre los grupos, en términos de los factores socioeconómicos y de la calidad de vida, a pesar de lo cual las variables de calidad de vida mejoraron en la misma magnitud en los diferentes grupos, sin relación con el grupo étnico, luego de la cirugía. Sin embargo, cabe destacar que, por lo general, el ajuste según los factores socioeconómicos rara vez explica todas las diferencias que se observan en los pacientes de diferentes razas. En relación con la RSC, todavía no es posible conocer si los pacientes de grupos minoritarios tienen el mismo acceso a la asistencia médica y si reciben las mismas modalidades de tratamiento médico y quirúrgico. Las bases de datos aplicadas en esta ocasión lamentablemente tampoco son adecuadas para responder a estos interrogantes, especialmente en relación con la cirugía. Aun así, los indicios en conjunto sugieren que existen diferencias, en particular en la frecuencia de la CESPN. De hecho, las minorías étnicas representaron solo el 18% de las cohortes de enfermos sometidos a CESPN, en comparación con el promedio nacional de 35%. Los afroamericanos y los hispánicos fueron los grupos minoritarios con menor representación. Los estudios futuros deberán intentar identificar los posibles obstáculos para la asistencia médica apropiada en las minorías raciales.

En el análisis de cohorte, los sujetos hispánicos presentaron puntajes basales más desfavorables del RSDI, incluso después de considerar los factores socioeconómicos; el fenómeno, en cambio, no se observó cuando se aplicó el CSS o cuando se consideraron los hallazgos endoscópicos o en la TC. Las diferencias podrían obedecer a los distintos umbrales de percepción de salud o a que estos individuos son operados cuando tienen RSC más grave.

Conclusiones

La RSC es un problema importante de salud pública en todos los grupos étnicos y raciales de los Estados Unidos. Se registraron diferencias considerables en la cobertura médica, en el ausentismo laboral asociado con la enfermedad y en la utilización de los recursos en salud entre los pacientes con RSC de diferentes grupos étnicos. Sin embargo, la información disponible es insuficiente para establecer conclusiones firmes. Como consecuencia de los cambios epidemiológicos constantes, es imperioso detectar las posibles diferencias asociadas con el origen étnico u otros factores, en términos de prevalencia y evolución de la RSC.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología