Diferencias y Similitudes en el Pródromo del Trastorno Bipolar Tipo I o II y la Influencia de un Trauma Infantil en su Manifestación

• TITULO : Diferencias y Similitudes en el Pródromo del Trastorno Bipolar Tipo I o II y la Influencia de un Trauma Infantil en su Manifestación
• AUTOR : Noto M, Noto C, Brietzke E
• TITULO ORIGINAL : Clinical Characteristics and Influence of Childhood Trauma on the Prodrome of Bipolar Disorders
• CITA : Revista Brasileira de Psiquiatria 37(4): 280-288, Dic 2015
• MICRO : Se evaluaron las características del pródromo del trastorno bipolar, las diferencias que presenta en los diferentes subtipos y la relevancia del antecedente de trauma infantil.

Introducción

El trastorno bipolar (TBP) es una alteración crónica del estado del ánimo, de curso progresivo, que conduce al deterioro estructural del cerebro y la deficiencia funcional. En los últimos años se propuso que la enfermedad comienza con un período de vulnerabilidad, seguido por un primer episodio que progresa hasta la cronicidad y, posiblemente, alcanza un estadio refractario, caracterizado por alteraciones neurobiológicas, como aumento de la neurotoxicidad y disminución de los factores neurotróficos y protectores. Esta progresión resulta en el deterioro de los síntomas clínicos, la cognición y el funcionamiento general y conduce a daño estructural. Desde esta perspectiva, la prevención del TBP, su diagnóstico precoz y el tratamiento temprano son fundamentales para reducir el impacto económico, psicosocial y funcional de esta enfermedad.

El período sintomático previo al primer episodio maníaco o hipomaníaco se denomina pródromo, puede durar desde semanas hasta años y, generalmente, incluye síntomas maníacos subclínicos, síntomas depresivos, algunas características ciclotímicas, ansiedad, alteraciones del sueño, síntomas psicóticos, síntomas similares a los descritos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y síntomas obsesivo compulsivos.

Los estudios realizados sobre los síntomas prodrómicos del TBP (en su enorme mayoría, sobre TBP tipo I) no evaluaron el patrón de inicio de los síntomas ni la gravedad de éstos en el pródromo. Según los investigadores, identificar las diferencias en las características del período prodrómico de los dos subtipos de TBP puede ser útil para establecer un pronóstico y entender mejor la neurobiología del trastorno. También, es necesario considerar que los factores ambientales, como el antecedente de trauma en la infancia, pueden influir en la expresión de los síntomas en el TBP y en su pródromo.

Los objetivos de este estudio fueron describir el patrón de inicio del TBP, la frecuencia y la gravedad de los signos y los síntomas del pródromo del primer episodio depresivo y del primer episodio maníaco o hipomaníaco, mediante la Bipolar Prodrome Symptom Scale-Retrospective, una entrevista semiestructurada, y comparar las características del pródromo en ambos subtipos de TBP (tipo I y tipo II). Además, se exploró la influencia de las variables demográficas y clínicas, incluidos los antecedentes de maltrato infantil, en la expresión de los síntomas prodrómicos.

Las hipótesis planteadas por los autores fueron que el pródromo para el primer episodio depresivo sería más largo que aquel para el primer episodio maníaco, que no habría diferencias significativas entre el TBP tipo I y el tipo II en el pródromo depresivo, pero sí para el del episodio hipomaníaco/maníaco, que sería más corto y más sintomático en pacientes con TBP tipo I, y que el antecedente de trauma infantil estaría asociado con mayor frecuencia de ciertos síntomas prodrómicos y con una duración más larga de éste.

Materiales y métodos

Se estudiaron 43 pacientes ambulatorios, estables, con TBP tipo I o II, según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). La estabilidad clínica se definió con un puntaje menor de 14 en la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) de 17 ítems, y menor de 8 en la Young Mania Rating Scale (YMRS). Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedad neurológica orgánica, retraso mental, analfabetismo, demencia y síntomas de alteraciones en el estado de ánimo, moderados o graves, al momento del estudio.

Los criterios de valoración principales fueron la duración del pródromo antes de un primer episodio maníaco, su duración previa a un primer episodio depresivo y la frecuencia de ciertos síntomas del pródromo. Los criterios secundarios fueron la frecuencia de un trauma infantil y su relación con los patrones prodrómicos y la influencia del subtipo de TBP (I o II) sobre éstos.

Los síntomas prodrómicos se evaluaron mediante una entrevista semiestructurada de 36 ítems que contempla todos los síntomas incluidos en el DSM-IV para manía y depresión, síntomas psicóticos y psicopatología general, además del patrón de aparición, su frecuencia, duración, gravedad y su posible asociación con consumo de drogas. En cuanto al patrón de inicio, el pródromo se clasificó como agudo (menos de un mes de duración), subagudo (1 a 12 meses de duración) o insidioso (más de un año de duración). Los síntomas prodrómicos se analizaron mediante informes retrospectivos de los pacientes, en tanto que el maltrato infantil se examinó con el Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). Los síntomas depresivos y maníacos se evaluaron mediante la HDRS y la YMRS. La gravedad del trastorno se midió utilizando la escala Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S) y el funcionamiento general, con la Global Assessment of Functioning (GAF).

Resultados

Se incluyeron en el estudio 43 individuos con TBP, psicológicamente estables (CGI-S = 1.66 ± 0.8; GAF = 78.5 ± 13.2). La media de edad fue de 33.7 ± 6.8 años, el 74.4% eran mujeres. El 74.4% tenía TBP tipo I y el 25.6%, TBP tipo II. La duración media de la enfermedad fue de 3.7 ± 2.3 años. En comparación con los participantes con TBP tipo II, los del subtipo I tuvieron más edad en el primer episodio de alteración del estado de ánimo, tasas más altas de síntomas psicóticos y fueron más propensos a informar traumas en la infancia, incluidas modalidades específicas como abuso emocional y negligencia física. Los pacientes con TBP tipo II tuvieron un mayor nivel educativo, más episodios de trastornos del estado de ánimo y depresivos, mayor frecuencia de abuso de alcohol y mayor cantidad de antecedentes familiares de TBP.

Todos los participantes informaron síntomas prodrómicos que, en promedio, duraron aproximadamente 35 meses en la manía y cerca de 16 meses para el primer episodio depresivo; en ambos casos, con un curso predominantemente subagudo o insidioso. Los síntomas prodrómicos más frecuentes, previos a un episodio maníaco o hipomaníaco, fueron la labilidad emocional, el ánimo depresivo, y la impaciencia. Los más informados antes de un primer episodio depresivo fueron irritabilidad, cansancio o falta de energía y ánimo depresivo. La duración de cada síntoma prodrómico específico fue similar durante el pródromo de ambos tipos de episodio.

La duración del pródromo del primer episodio de depresión y del primer episodio hipomaníaco/maníaco fue similar en los pacientes con TBP tipo I y tipo II. El único síntoma que mostró una diferencia en ambos subtipos fue el sentimiento de culpa, que fue significativamente más frecuente en el pródromo del TBP tipo II.

La duración del pródromo del primer episodio depresivo fue similar en los pacientes que informaron algún trauma infantil y aquellos que no lo hicieron, mientras que el pródromo del primer episodio hipomaníaco o maníaco fue significativamente más largo en los individuos con antecedentes de trauma en la infancia. Este grupo también presentó tasas más altas de síntomas prodrómicos específicos, anteriores al primer episodio depresivo, como aislamiento, disminución de la funcionalidad y anhedonia.

Discusión

Los resultados del presente estudio sugieren que los síntomas prodrómicos previos a un primer episodio de alteración del estado de ánimo son muy frecuentes en los pacientes con TBP, con curso subagudo o insidioso en la mayoría de los casos. Este hallazgo sugiere que los individuos en fases prodrómicas podrían protegerse de la exposición a intervenciones potencialmente perjudiciales, como la administración de antidepresivos o psicoestimulantes sin agentes estabilizadores del estado de ánimo. Las características, la duración y el patrón de los síntomas prodrómicos fueron similares para ambos subtipos de TBP. Además, los resultados mostraron que la presencia de un trauma infantil estuvo asociada con ciertas características particulares de la fase prodrómica. Estas diferencias pueden explicarse por la influencia de factores tempranos de estrés en el desarrollo de la labilidad afectiva. Por lo tanto, la expresión de la psicopatología, incluso antes del primer episodio de alteración del estado de ánimo, puede estar influenciada por experiencias adversas en la infancia.

El presente fue el primer estudio que comparó los pródromos del TBP tipo I y tipo II. Las similitudes entre sus manifestaciones sugieren una superposición de sintomatología en las primeras etapas de ambos subtipos, con la diferenciación definitiva sólo después del primer episodio maníaco.

Como limitaciones del estudio se mencionan la posibilidad del sesgo de memoria, ya que los participantes debían recordar cuáles habían sido los primeros síntomas experimentados, y el reducido tamaño de la muestra, entre otras.

Conclusiones

Este trabajo investigó el pródromo del TBP mediante una entrevista semiestructurada y fue el primero en analizar el trauma en la infancia y su influencia en la presentación de los síntomas prodrómicos. Los resultados señalaron que el pródromo del TBP es prolongado y sintomático, y sugieren que existe influencia de las variables clínicas y ambientales sobre la expresión de los síntomas, lo que refuerza la necesidad de la detección precoz del trastorno y la aplicación de intervenciones preventivas de bajo riesgo.

Especialidad: Psiquiatría