Diferentes Fármacos son de Utilidad en Pacientes con Depresión Bipolar Aguda

• TITULO : Diferentes Fármacos son de Utilidad en Pacientes con Depresión Bipolar Aguda
• AUTOR : Muneer A
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy of Acute Bipolar Depression in Adults: An Evidence Based Approach
• CITA : Korean Journal of Family Medicine 37(3): 137-148, May 2016
• MICRO : La recurrencia de los episodios depresivos, no resueltos en forma adecuada, afecta el pronóstico de los pacientes bipolares. La ausencia de respuesta de los síntomas depresivos al tratamiento psicofarmacológico disponible es frecuente en pacientes con depresión bipolar.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TBP) es una enfermedad crónica que generalmente comienza con un episodio depresivo mayor con características melancólicas. En la mayoría de los casos, la primera exacerbación se observa varios años luego del inicio de la enfermedad, lo cual retrasa el diagnóstico. Además, la recurrencia de los episodios depresivos, que no son resueltos en forma adecuada, afecta el pronóstico, en tanto que la comorbilidad con enfermedades sistémicas, como síndrome metabólico, diabetes y enfermedades cardiovasculares, puede incrementar la carga de la enfermedad. En general, los síntomas depresivos no responden en forma apropiada al tratamiento psicofarmacológico disponible y el tratamiento con antidepresivos pueden provocar un desequilibrio al inducir un episodio de manía o hipomanía o un ciclado rápido.

El tratamiento de los pacientes con TBP consiste principalmente en la administración de estabilizadores del estado de ánimo, sin importar la presencia de depresión o manía. No obstante, la depresión bipolar también puede mejorar mediante el tratamiento cronotrópico. Los psicofármacos más empleados en la actualidad actúan sobre los receptores de neurotransmisores y tienen efectos que incluyen la regulación de la expresión genética. Esto influye sobre la evolución clínica a largo plazo.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los tratamientos farmacológicos disponibles para los pacientes con depresión bipolar.

Métodos

Los autores efectuaron una búsqueda de estudios en la base de datos PubMed. Solo se incluyeron estudios clínicos aleatorizados y controlados, realizados durante los últimos 10 años, en pacientes adultos que requerían tratamiento debido a la presencia de depresión bipolar.

Resultados

Litio y anticonvulsivantes

El litio inhibe la glucógeno sintasa quinasa-3 beta (GSK-3 beta), que fosforila a diferentes mediadores, con la consiguiente regulación del metabolismo, la supervivencia y el citoesqueleto neuronal y la apoptosis. La aparición de manía en pacientes con TBP se asocia con el aumento de la apoptosis. La disminución de la actividad de la GSK-3 beta resulta en la reducción de la apoptosis y de los síntomas maníacos. Tanto el litio, como el valproato y la carbamazepina modulan la actividad de la GSK-3 beta. No obstante, los anticonvulsivantes también actúan mediante la inhibición de la histona deacetilasa y la modulación de las proteínas asociadas con los astrocitos. Como resultado se observa la promoción de la neurogénesis y de la conectividad límbica.

De acuerdo con la información obtenida en el estudio EMBOLDEN I, la administración de quetiapina en dosis de 300 o 600 mg/día resulta significativamente eficaz en comparación con el placebo para disminuir el puntaje total de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en pacientes con depresión bipolar aguda. En cambio, el tratamiento con litio, en dosis de 600 a 1 800 mg/día, no tuvo un efecto sustancialmente diferente en comparación con el placebo. Además, la quetiapina fue superior de manera significativa en comparación con el litio para el tratamiento de la depresión bipolar aguda. Ambos tratamientos fueron bien tolerados a corto plazo. Según el investigador, es necesario contar con estudios adicionales que permitan evaluar el efecto del litio en pacientes bipolares con episodios de depresión mayor. Los datos disponibles no permiten recomendar la monoterapia con litio en pacientes con depresión bipolar, aunque la droga puede ser de utilidad como complemento de otros tratamientos en aquellos que no responden en forma adecuada.

En un estudio se comparó el tratamiento con carbamazepina de liberación inmediata o prolongada en pacientes con TBP que presentaban episodios de manía, de depresión o cuadros mixtos. Las evaluaciones se llevaron a cabo mediante la aplicación de la MADRS y de la Young Mania Rating Scale. Ambas formulaciones de carbamazepina resultaron significativamente beneficiosas en términos de disminución del puntaje de las escalas aplicadas.

En otro trabajo se halló que la oxcarbazepina fue superior en comparación con la carbamazepina para mejorar los síntomas afectivos en pacientes bipolares. Además, la oxcarbazepina tuvo un perfil más favorable de tolerabilidad. La eslicarbazepina es el enantiómero activo de la oxcarbazepina metabolizada. Hasta el momento no se cuenta con estudios que permitan indicar con seguridad la utilidad de la droga en pacientes con depresión bipolar. De hecho, no hay indicaciones psiquiátricas aprobadas para su uso.

Según los datos disponibles, el divalproato de sodio resultó útil para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda. La formulación de liberación prolongada fue significativamente superior en comparación con el placebo para inducir la respuesta y la remisión en pacientes bipolares que cursaban un episodio de depresión mayor. No obstante, un análisis de subgrupos permitió apreciar que la droga fue especialmente beneficiosa para mejorar el cuadro clínico en pacientes con depresión bipolar tipo I, en tanto que no difirió significativamente frente al placebo al analizar a los pacientes con depresión bipolar tipo II. Los autores del estudio mencionado indicaron que el divalproato de sodio fue útil en pacientes cicladores rápidos.

La lamotrigina es de utilidad para la prevención de las recaídas depresivas en pacientes con TBP; no obstante, no resultó eficaz en pacientes con cuadros agudos de depresión bipolar. No se cuenta con información que indique que el topiramato es una droga útil para el tratamiento de los pacientes con episodios depresivos agudos. El gabapentín, la pregabalina y el gabapentín enacarbil no tuvieron eficacia antimaníaca, en tanto que no se cuenta con estudios aleatorizados y controlados sobre su uso en pacientes con depresión bipolar aguda,aunque podrían tener un papel como adyuvantes de los estabilizadores del ánimo en casos refractarios o en pacientes con trastornos de ansiedad o antecedentes de abuso de sustancias. Finalmente, la eficacia del levetiracetam en pacientes con depresión bipolar aguda no se evaluó mediante estudios aleatorizados y controlados. La escasa información disponible permite indicar que la droga no sería eficaz en pacientes adultos con depresión bipolar aguda.

Antipsicóticos atípicos

La risperidona no se analizó en los estudios seleccionados efectuados en pacientes con depresión aguda bipolar. No obstante, en un ensayo abierto se informó su utilidad en pacientes bipolares con síntomas afectivos, lo cual indica la necesidad de realizar estudios adicionales al respecto. En cuanto a la olanzapina, los estudios disponibles indican la eficacia de su empleo en pacientes con TBP tipo I y depresión aguda. De acuerdo con lo informado, la monoterapia con olanzapina mejora los síntomas principales asociados con la depresión en pacientes con TBP tipo I, en tanto que su combinación con la fluoxetina está aprobada para el tratamiento de los adultos con depresión bipolar aguda.

La quetiapina fue aprobada para la monoterapia de los pacientes con depresión bipolar aguda. De acuerdo con lo hallado en diferentes estudios, la droga fue significativamente más eficaz en comparación con el placebo para disminuir los síntomas depresivos desde la primera semana de tratamiento. Además, fue superior en comparación con el litio y la paroxetina. Más allá de su eficacia en pacientes con depresión bipolar aguda, la quetiapina resultó segura y bien tolerada.

La administración de ziprasidona no fue eficaz para el tratamiento de los pacientes bipolares con cuadros de depresión. La lurasidona fue aprobada para el tratamiento de los pacientes con cuadros agudos asociados con el TBP tipo I; la droga resulta útil y bien tolerada en pacientes con depresión bipolar, aunque es necesario contar con más estudios sobre su empleo para obtener conclusiones definitivas. En cuanto al aripiprazol, la información disponible no indica su eficacia en pacientes con depresión bipolar aguda tipo I. Finalmente, la monoterapia con cariprazina resultó eficaz, segura y bien tolerada en pacientes con depresión bipolar.

Conclusión

El divalproato de sodio es el estabilizador del estado de ánimo para el cual se cuenta con el nivel más elevado de fundamentos sobre su eficacia en pacientes adultos con depresión bipolar aguda. En cuanto a los antipsicóticos atípicos, se demostró la eficacia de la olanzapina, la quetiapina, la lurasidona y la cariprazina en pacientes con depresión bipolar aguda.

Especialidad: Pediatría