Diferentes Formulaciones de Metilfenidato y Continuidad del Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Diferentes Formulaciones de Metilfenidato y Continuidad del Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Marcus S, Wan G, Kemner J, Olfson M
• TITULO ORIGINAL : Continuity of Methylphenidate Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• CITA : Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 159(6):572-578, Jun 2005
• MICRO : El metilfenidato ofrece diferentes perfiles farmacocinéticos y duraciones de acción para el tratamiento de los niños y jóvenes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Introducción

En los EE.UU., el tratamiento para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) está basado en los fármacos estimulantes, como el hidrocloruro de metilfenidato. La continuidad del tratamiento a largo plazo es importante, dado que hasta el 80% de los niños con este diagnóstico presenta síntomas significativos en la adolescencia y la adultez temprana. Una publicación demostró que los niños que continuaron con el tratamiento a largo plazo con estimulantes mostraron mejoría superior en los síntomas informados por los maestros, respecto de aquellos que discontinuaron el tratamiento.

Las formulaciones con una dosificación menos compleja contribuyen a una mayor adhesión. El metilfenidato estándar de liberación inmediata (LI) tiene corta vida media, por lo que requiere la administración de varias dosis diarias: una luego del desayuno, otra después del almuerzo y la tercera luego del horario escolar, para cubrir la realización de tareas y otras actividades. El efecto clínico aparece durante los primeros 30 minutos de la administración; el efecto máximo a las 2 horas y el fin del efecto, a las 5 horas. Por el contrario, las formulaciones nuevas de metilfenidato de liberación prolongada (LP) confieren efectos clínicos continuos durante la jornada escolar de 8 horas y después de esta, lo que elimina la toma en la escuela y en la mitad del día. Al momento del presente estudio (2015) estaban disponibles tres formulaciones de metilfenidato de LP; una de ellas, de larga duración, de liberación controlada y un sistema osmótico de liberación oral (OROS [osmotic-release oral system]). Otra formulación de larga duración se basa en un vehículo que libera el fármaco lentamente durante 8 horas; y finalmente, la de liberación controlada combina 30% de metilfenidato de LI y 70% de metilfenidato de LP y resulta en una concentración plasmática máxima aproximadamente a la 1.5 hora posterior a la administración y un segundo pico a las 4.5 horas. El empleo del metilfenidato OROS resulta en la liberación inmediata de la cobertura externa de la cápsula de metilfenidato, seguida por una liberación más lenta durante aproximadamente 10 horas.

En el presente estudio, los autores examinaron si las formulaciones de metilfenidato de LP se asocian con mayor continuidad del tratamiento respecto de la LI.

Métodos

Los datos para el presente estudio se extrajeron de fichas de Medicaid, en California, EE.UU., entre enero de 2000 y diciembre de 2003. Los participantes debían tener entre 6 y 17 años y recibir metilfenidato. El seguimiento fue de 12 meses luego de la indicación inicial. El tratamiento para el TDAH incluyó metilfenidato, anfetamina, pemolina y atomoxetina.

Para el análisis principal, los autores dividieron la muestra en dos grupos: pacientes que recibieron la primera indicación de metilfenidato como LP (n = 3444) o LI (n = 8093). Se incluyeron en el grupo de metilfenidato de LP, los pacientes que recibieron metilfenidato OROS (n= 2858), metilfenidato de acción prolongada (n= 299) y metilfenidato de liberación controlada (n= 287); los demás, fueron asignados al grupo de metilfenidato de LI. Se compararon las características de los pacientes tratados con metilfeniodato de LP y metilfenidato de LI, la duración del tratamiento, entro otros aspectos.

Resultados

Aproximadamente, 7 de cada 10 pacientes (70%) con TDAH recibieron inicialmente metilfenidato en formulaciones de LP. Los pacientes con indicación inicial de metilfenidato de LP tuvieron mayor probabilidad de tener entre 13 y 17 años y ser de raza blanca y menor probabilidad de iniciar su tratamiento durante el verano. En ninguno de los grupos fue frecuente el tratamiento psiquiátrico durante los 6 meses previos a la indicación inicial.

Una proporción significativamente mayor de pacientes tratados con metilfenidato de LP recibió tratamiento por un trastorno mental diferente del TDAH durante los 6 meses previos a la indicación inicial de metilfenidato, en comparación con aquellos tratados con metilfenidato de LI. Los pacientes tratados con metilfenidato de LP presentaron probabilidades significativamente mayores de haber sido tratados previamente por un trastorno del estado de ánimo o un trastorno oposicionista desafiante. El grupo de metilfenidato de LP tuvo significativamente mayor probabilidad de haber recibido la indicación de antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo durante el período de seguimiento. Menos del 5% de los pacientes de ambos grupos fueron tratados con anfetaminas, pemolina o atomoxetina durante el seguimiento.

La continuidad promedio del tratamiento con metilfenidato fue significativamente más prolongada en los pacientes tratados con la formulación de LP respecto del metilfenidato de LI.

En el análisis multivariado, la duración del tratamiento de los pacientes de raza blanca se asoció en forma inversa frente a la raza negra, hispana y otras etnias. En comparación con los pacientes de entre 6 y 12 años, aquellos entre 13 y 17 años mostraron una relación inversa con la duración del tratamiento. El tratamiento con otras clases de psicotrópicos tendió a incrementar la duración del episodio inicial de tratamiento con metilfenidato. La duración del tratamiento se relacionó directamente con el empleo de servicios de manejo de casos, pero en forma inversa con el tratamiento de un trastorno mental comórbido, la internación psiquiátrica durante los 6 meses previos al episodio inicial de tratamiento con metilfenidato y tratamiento con atención administrada. La duración del tratamiento con metilfenidato no se asoció significativamente con el sexo, la prescripción de ansiolíticos o el inicio del episodio durante el verano. En el análisis multivariado, controlado por las características demográficas y clínicas, los pacientes que recibieron metilfenidato de LP tuvieron una duración promedio estimada 37% más prolongada del tratamiento con metilfenidato que aquellos asignados a la formulación de LI.

En el análisis estratificado, el tratamiento inicial con metilfenidato de LP se asoció con una continuidad promedio significativamente más prolongada en niños de entre 6 y 12 años y adolescentes de entre 13 y 17 años, de ambos sexos y diferentes etnias. La continuidad se diferenció aproximadamente a los 30 días posteriores de la prescripción inicial. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes discontinuó el tratamiento con metilfenidato durante el seguimiento de un año.

Los pacientes que recibieron metilfenidato de LP fueron tratados durante una cantidad significativamente mayor de días totales (promedio: 193.5 días) que aquellos que recibieron metilfenidato de LP (promedio: 171.2 días).

Una proporción sustancial y similar de pacientes que inició tratamiento con metilfenidato de LP y de LI reiniciaron el tratamiento farmacológico para el TDAH dentro de los 90 días de la última prescripción para el episodio inicial de tratamiento (metilfenidato de LP: 43.8%; LI: 44.1%). No obstante, los pacientes que iniciaron el tratamiento con metilfenidato de LP presentaron ligeramente mayor probabilidad de recibir cualquier tratamiento para el TDAH durante el período posterior a su episodio inicial, en comparación con aquellos que comenzaron el tratamiento con metilfenidato de LI (58.8% y 55.6%, respectivamente).

Un grupo sustancialmente mayor de pacientes tratados con metilfenidato de LP fue asignado a OROS (83%; n = 2858) respecto del metilfenidato de acción prolongada (8.3%, n= 287) o de liberación controlada (8.7%, n = 299). Los pacientes que iniciaron el tratamiento con metilfenidato OROS presentaron episodios significativamente más prolongados de tratamiento con este fármaco (147.2 días) respecto de aquellos que comenzaron con la formulación de acción prolongada (101.1 días) o de liberación controlada (113 días).

Cuando el análisis se efectuó con el posible factor de confusión de discontinuación planificada de metilfenidato durante las vacaciones escolares de verano, los autores examinaron la continuidad del tratamiento durante 9 meses para los pacientes que iniciaron el tratamiento con metilfenidato de LP (n = 774) o de LI (n = 1681) en septiembre o en octubre. En este subgrupo, así como en el análisis general, los pacientes que recibieron metilfenidato de LP tuvieron una duración promedio del tratamiento significativamente mayor (139 días) respecto de aquellos asignados a metilfenidato de LI (103.1 días).

En otro análisis, el inicio de metilfenidato de LP durante los meses de verano también se asoció con una duración promedio del tratamiento significativamente mayor (145.3 días) frente al comienzo de tratamiento con la formulación de LI (104.2 días).

Una minoría de pacientes que inició el tratamiento con metilfenidato de LP (12.6%) o de LI (16%) fue tratada con otros fármacos para el TDAH, como anfetaminas, pemolina o atomoxetina; en ellos, la duración promedio del tratamiento con metilfenidato no difirió significativamente entre los grupos asignados a la formulación de LP y LI. Por último, los pacientes tratados con metilfenidato de LP tuvieron una duración promedio total de tratamiento para el TDAH (157.9 días) significativamente mayor que aquellos asignados a la formulación de LI (128.1 días). El tratamiento en este caso se refirió al uso de metilfenidato, anfetaminas, pemolina y atomoxetina.

La especialidad del médico que indicó el metilfenidato estuvo disponible en el 39.5% (n = 4559) de los pacientes. Los psiquiatras realizaron una cantidad significativamente mayor de prescripciones de metilfenidato de LP (41.6%) respecto de la LI (30.5%); los pediatras prescribieron en proporción similar (35.2% y 36.1%, respectivamente), en tanto que los médicos de otras especialidades indicaron en una proporción significativamente mayor metilfenidato de LI (33.4%) respecto de la LP (23.2%). En los tres grupos de médicos, la duración promedio del tratamiento con metilfenidato de LP fue significativamente mayor que con la LI.

Discusión y conclusión

En la presente población de Medicaid, los jóvenes que iniciaron el tratamiento del TDAH con formulaciones de metilfenidato de LP tuvieron mayor continuidad respecto de los que recibieron metilfenidato de LI. Esta diferencia se observó en niños y adolescentes, de ambos sexos, de distintas etnias y con prescripciones de médicos de diferentes especialidades. La formulación de metilfenidato de LP se asoció con un aumento estimado del 37% de la duración del tratamiento inicial. El inicio del tratamiento con metilfenidato de LP también se relacionó con una duración promedio significativamente más prolongada de tratamiento farmacológico para el TDAH.

La mayor aceptación por parte de los pacientes y la facilidad de administración parecen contribuir con la mayor continuidad del tratamiento asociada con el metilfenidato de LP. La administración de múltiples dosis diarias puede generar vergüenza delante de los pares y aumentar el riesgo de pérdida de la eficacia clínica. Entre las formulaciones de metilfenidato de LP, OROS se asoció con la mayor continuidad del tratamiento. Los autores sugieren que la diferencia en la continuidad del tratamiento con las diferentes formulaciones de metilfenidato de LP parece relacionarse con su perfil farmacocinético o con discrepancias en parámetros no medidos, como aquellos relacionados con el paciente o el médico.

El metilfenidato ofrece una variedad de perfiles farmacocinéticos y duraciones de acción para contribuir con el logro de las necesidades cambiantes de los jóvenes con TDAH. En algunos casos, las formulaciones de acción prolongada pueden aumentar la adhesión al tratamiento; probablemente, porque se elimina la administración de las dosis en el horario escolar y posterior a este.

Especialidad: Neurología