Diferentes Mecanismos Productores de Insuficiencia Mitral en Pacientes con Miocardiopatía Dilatada

• AUTOR : Nagasaki M, Nishimura S, Ohtaki E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Echocardiographic Determinants of Functional Mitral Regurgitation Differ in Ischemic and Non-Ischemic Cardiomyopathy
• CITA : International Journal of Cardiology 108(2):171-176, Abr 2006
• MICRO : Los determinantes de la gravedad de la insuficiencia mitral funcional difieren de acuerdo con la etiología de la miocardiopatía. En la no isquémica, el remodelamiento global del ventrículo izquierdo es un factor causal mayor, mientras que en la isquémica, el determinante principal es la deformidad mitral.

Introducción

La insuficiencia mitral (IM) funcional, producida como consecuencia del remodelamiento del ventrículo izquierdo (VI) a pesar de una válvula mitral estructuralmente normal, es una de las complicaciones frecuentes y graves de la miocardiopatía dilatada, incluida la miocardiopatía dilatada idiopática y la miocardiopatía isquémica (MCI). Se han propuesto diversos factores independientes que contribuyen a la IM funcional, como dilatación y esfericidad del VI, desplazamiento apical y posterior de los músculos papilares y disfunción del VI.

El objetivo del presente estudio consistió en investigar las diferencias entre la MCI y la miocardiopatía no isquémica (no-MCI) respecto de los parámetros ecocardiográficos que determinan la gravedad de la IM mediante la utilización de ecocardiograma bidimensional transtorácico (Eco2D).

Material y métodos

Entre noviembre de 1993 y enero de 2003 fueron incluidos 103 pacientes, 91 de los cuales fueron hombres, con dilatación del VI manifiesta, definida como un diámetro de fin de diástole del VI (DFDVI) mayor a 56 mm medido por Eco2D. El criterio de exclusión fue la IM secundaria a enfermedad valvular orgánica principal. En todos los pacientes se realizó una angiografía coronaria. La enfermedad coronaria significativa se definió como la estenosis del tronco igual o mayor al 40% o el 50% en cualquier otro segmento arterial. La media de edad de los participantes fue de 64 + 12 años. La mediana del DFDVI fue de 65 + 8 mm y la fracción de eyección (FE), de 34% + 12%. Los participantes fueron distribuidos en 2 grupos: los 69 pacientes con enfermedad coronaria significativa fueron asignados al grupo MCI (68 hombres, 67 + 10 años) y los 34 pacientes sin enfermedad coronaria, al grupo no-MCI (23 hombres, 59 + 14 años). Este último se compuso de 19 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, 5 con cardiopatía hipertensiva, 4 con miocardiopatía hipertrófica, 2 con sarcoidosis, 1 con amiloidosis, 1 con miocardiopatía alcohólica y 2 con miocardiopatía de etiología desconocida. De los 103 pacientes, 76 se encontraban en ritmo sinusal, 15 presentaban fibrilación auricular o aleteo auricular, 2 disociación auriculoventricular completa y a 10 se les había implantado un marcapasos.

La IM se definió como la regurgitación con un área de regurgitación máxima (ARM) mayor a 4 cm2 en el eje largo paraesternal, de acuerdo con lo comunicado por Yoshida y colaboradores: en la población japonesa, un ARM mayor a 4 cm2 en el ecocardiograma predice IM moderada o severa en la angiografía. Los autores midieron o calcularon 8 parámetros: 1) ARM; 2) dilatación de la aurícula izquierda en el eje largo, 3) DFDVI; 4) diámetro de fin de sístole del VI y 5) FEVI, y desarrollaron un parámetro sencillo: 6) el índice de esfericidad (IE) con el objetivo de evaluar el remodelamiento global del VI, que fue calculado como el cociente entre el largo y el ancho ventricular a nivel de los músculos papilares en fin de diástole en el eje corto paraesternal. Para cuantificar la deformidad mitral, midieron 7) la profundidad de la coaptación (PCA) y 8) el área de tienda (AT), que es la que se encuentra debajo del anillo y las 2 valvas, y se puede calcular como la mitad del producto de PCA y el diámetro del anillo.

Resultados

En los pacientes incluidos, entre los 8 parámetros estudiados, la PCA, el AT y la dilatación de la aurícula izquierda correlacionaron en forma positiva y significativa con el ARM. El DFDVI, diámetro de fin de sístole del VI y el diámetro anular tuvieron una asociación positiva reducida con el ARM. No se observó relación entre el ARM y la FEVI; por el contrario, se detectó una correlación negativa entre el ARM y el IE. Es decir, los pacientes con ARM ancho tendieron a mostrar incremento en la PCA, el AT, el LAD y disminución en el IE. La misma tendencia se observó cuando los grupos MCI y no-MCI se analizaron en forma separada.

Los determinantes de la severidad de la IM fueron la PCA y el LAD en el grupo MCI, y el DFDVI, el IE y el LAD en el grupo no-MCI. Los determinantes de la severidad de la IM funcional fueron diferentes en los grupos: en el grupo no-MCI fueron el índice de remodelamiento global del VI representado por el diámetro del VI y el IE. Por el contrario, en el grupo MCI fue la PCA, que refleja la deformidad mitral.

En los pacientes del grupo no-MCI con disfunción cardíaca severa se observó una tendencia a un remodelamiento avanzado del VI.

Diferentes mecanismos causan la IM en pacientes con ritmo sinusal y en aquellos con fibrilación o aleteo auricular; la dilatación puede ser un determinante significativo de IM en ambos.

Para evaluar los efectos de la isquemia sobre la severidad de la IM, los autores examinaron la relación entre lesión isquémica y gravedad de la IM en los pacientes con MCI, y hallaron que el promedio de ARM no fue estadísticamente significativo en las distintas localizaciones de infarto (anterior o septal, lateral e inferior o posterior).

Discusión

En este estudio, los autores diseñaron un método nuevo y sencillo para evaluar la esfericidad ventricular, al cual denominaron IE en el eje corto, basados en la suposición de que la miocardiopatía con IM funcional se asocia con dilatación y esfericidad del VI, por lo general de forma ovalada. Confirmaron la alta correlación entre el IE y el radio del VI medido de manera convencional en el eje largo, lo que sugiere la aplicabilidad de este nuevo método.

Si bien se observó una correlación reducida, la dilatación anular puede afectar el AT, pero la PCA no. Por lo tanto, los expertos utilizaron la PCA sumada al AT para estimar la deformidad mitral.

Según los autores, un aspecto fundamental del presente estudio es la utilización combinada del IE (uno de los índices del remodelamiento global del VI) y la PCA (un índice de deformidad mitral), que pueden medirse para evaluar la severidad de la IM.

La falta de correlación entre la FE y el ARM indica que la disfunción sistólica no es la principal responsable de la IM funcional. Este trabajo demuestra que el remodelamiento global del VI (demostrado por la esfericidad y el diámetro del VI y no por la disfunción sistólica) determina fundamentalmente la IM funcional.

La utilización combinada del IE y la PCA puede brindar una herramienta útil para predecir IM funcional en pacientes con miocardiopatía dilatada.

En opinión de los autores, este estudio demostró que los factores que determinan la severidad de la IM difieren en la MCI y la no-MCI. En esta última, la esfericidad y el diámetro del VI, ambos relacionados con el remodelamiento global del VI, son los mayores determinantes de la gravedad de la IM funcional. Por otro lado, la IM funcional secundaria a MCI se asocia con PCA, un índice de deformidad mitral. Estos hallazgos señalan que los mecanismos de la IM funcional son diferentes.

Las observaciones clínicas referidas a que la reducción de la IM mejora los síntomas y la clase funcional han producido un incremento en la utilización de la plástica valvular mitral sola para el tratamiento de la IM funcional, si bien estos hallazgos conllevan la posibilidad de la corrección del remodelamiento global del VI, dado que la reconstrucción de este ventrículo puede beneficiar a pacientes con no-MCI. En el grupo con MCI, estos resultados apoyan la importancia clínica de la PCA.

Conclusiones

Los determinantes de la severidad de la IM funcional difieren entre la miocardiopatía isquémica y la no isquémica. En este último caso, el remodelamiento global del VI, representado por el diámetro de fin de sístole del VI y el IE, es un factor causal mayor de IM. En la MCI, el principal determinante es la deformidad mitral ocasionada por el desplazamiento de los músculos papilares representada por la PCA.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología