Dificultades Inherentes al Diagnóstico de Demencia en Caso de Discapacidad Intelectual

• AUTOR : Strydom A, Livingston G, King M y Hassiotis A
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Dementia in Intellectual Disability Using Different Diagnostic Criteria
• CITA : British Journal of Psychiatry 191:150-157, Ago 2007
• MICRO : Muchos de los adultos mayores con discapacidad intelectual reúnen los criterios para el diagnóstico de demencia. No obstante, en numerosos casos el diagnóstico no resulta adecuado.

Introducción y Objetivos

Los adultos con síndrome de Down (SD) presentan una predisposición genética para enfermedad de Alzheimer. La demencia también es frecuente en la población de individuos con discapacidad intelectual (DI) en ausencia de SD. No obstante, el cuadro clínico de demencia puede diferir entre los pacientes con SD y aquellos con DI. Si bien es fundamental realizar un diagnóstico correcto de DI en ausencia de SD, los criterios diagnósticos de demencia empleados habitualmente pueden resultar inadecuados. Se informó la utilidad de los criterios incluidos en la décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), ya que hacen hincapié en signos no cognitivos de demencia, como la labilidad emocional y la apatía. Dichos criterios fueron adaptados para su aplicación en la población de adultos con DI. Como resultado, el Royal College of Psychiatrists creó los criterios para el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en adultos con DI (DC-LD [diagnostic criteria-learning disability]).

El objetivo del presente estudio fue aplicar y comparar diferentes criterios para establecer ese diagnóstico, para lo cual se evaluó la prevalencia y el cuadro clínico de cada subtipo de demencia.

Pacientes y métodos

El estudio Becoming Older with Learning Disability (BOLD) se llevó a cabo en adultos londinenses de 60 años en adelante con DI sin SD. Los participantes residían en sus propios hogares, en residencias para adultos, geriátricos y hospitales. Se evaluaron los antecedentes de los participantes seleccionados durante los 2 años anteriores al inicio del presente estudio. La DI se definió de acuerdo con los criterios de retraso mental incluidos en la CIE-10. Se excluyeron los participantes con diagnóstico de SD.

La detección sistemática se realizó mediante el Dementia Questionnaire for Persons with Mental Retardation. Además, los participantes completaron la Adaptive Behavior Scale y la Activities for Daily Living Schedule para valorar las actividades en la vida diaria. En los casos en los cuales las capacidades del participante lo permitían, se aplicó una prueba de memoria de tres ítems elaborada sobre la base del Shoe Box Test. Se seleccionaron así los pacientes que presentaban un cuadro compatible con el diagnóstico de demencia.

Los pacientes considerados casos positivos en la pesquisa fueron luego evaluados más minuciosamente. Con dicho objetivo se efectuaron evaluaciones neuropsicológicas y se llevó a cabo un examen físico estructurado. El estado mental se determinó mediante la Psychiatric Assessment Schedule for Adults with Developmental Disability. La información obtenida y la aplicación de criterios estrictos permitieron confirmar el diagnóstico de demencia y efectuar los diagnósticos diferenciales correspondientes. Se emplearon diferentes grupos de criterios diagnósticos como los incluidos en la CIE-10, los DC-LD y en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR).

Resultados

Participaron 222 individuos con una media de edad de 68.8 años, de los cuales 52.7% eran varones. El 55.4% de los participantes presentaba DI leve, en tanto que en el 44.6% la discapacidad era moderada a grave. La detección sistemática arrojó 60 casos positivos, 29 de los cuales reunían al menos un grupo de criterios para el diagnóstico de demencia; sólo 6 adultos con antecedentes recientes de depresión cumplieron con los criterios de demencia. Los casos falsos positivos correspondieron a pacientes más jóvenes y con mayores probabilidades de presentar DI grave. No se observaron diferencias significativas entre los casos verdaderos positivos y falsos positivos en cuanto a sexo, trastornos mentales, alteraciones sensoriales y estado de salud.

Se prestó especial atención al diagnóstico diferencial entre demencia y depresión. Entre los pacientes con diagnóstico de demencia, el síntoma inicial más frecuente fue el deterioro general del funcionamiento. Los cambios emocionales o conductuales se ubicaron en segundo lugar. Los trastornos mnésicos y de otras funciones cognitivas fueron más infrecuentes durante el comienzo de la demencia. Otro cuadro observado en las primeras etapas de la enfermedad fueron los episodios confusionales.

Los síntomas más frecuentes en los pacientes con demencia fueron las dificultades para realizar las actividades de la vida diaria, el deterioro del cuidado personal, los trastornos mnésicos y del pensamiento y los episodios de confusión. Entre los casos que resultaron positivos luego de la detección sistemática se identificaron síntomas que permitieron identificar a los pacientes con demencia. Dichos síntomas fueron significativamente más frecuentes en caso de demencia y consistieron en la presencia de alteraciones relacionadas con el cuidado personal, el desempeño cotidiano, la memoria, el pensamiento, la planificación y la perseveración. No se detectaron síntomas conductuales o emocionales característicos de los pacientes con diagnóstico de demencia.

El 66% de los pacientes que reunió los criterios para el diagnóstico de demencia presentaba enfermedad de Alzheimer. En segundo lugar de frecuencia se ubicó la demencia por cuerpos de Lewy y, en tercer lugar, la demencia frontotemporal y la demencia vascular. En total, 28 participantes reunieron los criterios para el diagnóstico de demencia de acuerdo con el DSM-IV, la CIE-10 o los DC-LD. Específicamente, 27, 22 y 23 participantes reunieron los criterios incluidos en cada una de las clasificaciones mencionadas, respectivamente. Se observó una coincidencia, ya que 75% de los pacientes con demencia cumplió los criterios enunciados en las tres clasificaciones. Los pacientes que reunieron los criterios de DC-LD constituyeron un subgrupo entre los que reunieron los criterios incluidos en el DSM-IV. Sólo 5 participantes reunieron un único conjunto de criterios diagnósticos de demencia (CIE-10 o DSM-IV).

El 41%, 55% y 3% de los pacientes presentaban un cuadro de demencia leve, moderado y grave, respectivamente. El 83% (n = 10) de los pacientes con demencia leve reunió los criterios incluidos en el DSM-IV y el 66.7% (n = 8), los incluidos en la CIE-10. En total, 6 pacientes cumplieron los criterios para el diagnóstico de demencia de acuerdo con el DSM-IV, pero no reunieron los criterios de la CIE-10. La mitad de estos pacientes presentaba un cuadro moderado y no cumplía los criterios de la CIE-10 debido a la ausencia de trastornos mnésicos o de síntomas emocionales y conductuales, con excepción de un solo paciente que presentó sólo estos criterios porque tenía sintomatología depresiva, la cual constituye un criterio de exclusión diagnóstica, según lo informado en el DSM-IV.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, los adultos mayores con DI pueden presentar síntomas característicos de todos los subtipos de demencia. Al igual que lo observado en la población general, el diagnóstico más frecuente fue el de demencia debida a enfermedad de Alzheimer. En la población general la demencia de origen vascular es la más frecuente luego de la demencia asociada con la enfermedad de Alzheimer. No obstante, en el presente estudio los diagnósticos ubicados en segundo lugar de frecuencia fueron la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. Esto se debería a que el criterio empleado para el diagnóstico de demencia frontotemporal fue más amplio y sensible en comparación con otros criterios existentes. También es posible que la baja prevalencia de demencia vascular se deba a que ciertos factores de riesgo vascular son infrecuentes en los adultos con DI.

Según lo informado por los cuidadores, los pacientes con demencia presentaron como síntoma inicial el deterioro de la capacidad funcional. Otros síntomas comunes durante los primeros estadios de la enfermedad fueron los cambios de la personalidad. Sin embargo, no se verificaron diferencias al respecto entre los pacientes que reunieron los criterios para el diagnóstico de demencia y los que no lo hicieron. Entre los casos considerados positivos luego de la detección sistemática, los síntomas característicos de demencia fueron el deterioro del cuidado personal y del desempeño cotidiano.

En los pacientes con DI, el cuadro de demencia puede ser diferente del observado en la población general. En consecuencia, la aplicación de criterios diagnósticos en pacientes con discapacidad cognitiva puede arrojar resultados diferentes respecto de los observados en la población general. La correlación entre los criterios para el diagnóstico de demencia incluidos en la CIE-10, el DSM-IV y los criterios DC-LD fue aceptable. No obstante, hubo algunas diferencias. Los criterios del DSM-IV resultaron ser más inclusivos que los de la CIE-10. Además, la aplicación de estos últimos determinó la exclusión de los pacientes con demencia leve y de algunos con demencia moderada a grave.

En la población de pacientes con DI, el diagnóstico clínico no puede emplearse como método de referencia dadas las dificultades diagnósticas en esta población. En consecuencia, los autores evaluaron la correlación entre los diferentes criterios para el diagnóstico de demencia. Como ya se mencionó, dichos criterios resultaron ser de utilidad. Dada la dificultad para demostrar la presencia de deterioro cognitivo en adultos con DI, es necesario recurrir a un informante a fin de evaluar la presencia de cambios en el funcionamiento cognitivo. Los trastornos mnésicos y de las funciones mentales superiores en los pacientes con DI raramente se detectan durante los primeros estadios de la enfermedad. Como dichos síntomas son criterios para el diagnóstico de demencia, es posible que éste se retrase en presencia de ambas enfermedades.

En la población general, la aplicación de los criterios de la CIE-10 resulta más específica, pero menos sensible que la aplicación de los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de demencia. Esto también se verificó en la población de pacientes con DI. Entre las limitaciones de los criterios de la CIE-10 y los DC-LD, los autores mencionan la necesidad de cambios emocionales y conductuales para efectuar el diagnóstico de demencia. Estos síntomas no resultan adecuados para identificar a los pacientes con DI y demencia. En consecuencia, la aplicación de dichos criterios dio lugar a la exclusión de los pacientes con cuadros moderados de demencia.

Respecto de los casos considerados falsos positivos, los sujetos con DI tienen una probabilidad elevada de reunir los criterios empleados para la detección sistemática de pacientes con demencia. No se observa lo mismo si se consideran los criterios para el diagnóstico de la enfermedad. En un estudio anterior se llegó a la conclusión que la aplicación de los criterios incluidos en el DSM-IV determina una subestimación diagnóstica. Este sería el caso en la población de pacientes con DI. Es decir, entre los pacientes considerados falsos positivos existirían casos de demencia no diagnosticados debido a la falta de información o a las dificultades diagnósticas inherentes a la presencia de una discapacidad grave.

Los resultados permiten confirmar que muchos de los adultos mayores con DI reúnen los criterios para el diagnóstico de demencia. Durante los primeros estadios de la enfermedad, los trastornos funcionales resultaron más frecuentes en comparación con el deterioro mnésico. Es necesario considerar el diagnóstico de demencia en todos los casos de deterioro observados en pacientes con discapacidad cognitiva.

Los criterios incluidos en el DSM-IV resultaron más adecuados que los de la CIE-10 para diagnosticar demencia en pacientes con discapacidad funcional. Esto se debería a que el cumplimiento de los criterios de la CIE-10 depende del aporte de datos acerca de la memoria y el funcionamiento cognitivo del paciente por parte de un informante. En cambio, los criterios incluidos en el DSM-IV permiten que el profesional emplee otras fuentes de información. Además, no requieren la presencia de cambios cognitivos o emocionales, sino que se limitan más al funcionamiento del paciente. La aplicación de los criterios del DSM-IV permitiría un diagnóstico más temprano de demencia en pacientes con DI en comparación con el empleo de otros criterios. Esto favorecerá una intervención terapéutica más oportuna. Son necesarios otros estudios al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Neurología