Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular en las Personas con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana

• AUTOR : Maggi P, Di Biagio A, Squillace N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cardiovascular Risk and Dyslipidemia Among Persons Living with HIV: A Review
• CITA : BMC Infectious Diseases 17(1):1-17, Ago 2017
• MICRO : Las dislipidemias son frecuentes en las personas con VIH. Las medidas terapéuticas incluyen selección de antirretrovirales que no produzcan dislipidemia, cambios en el estilo de vida y administración de hipocolesterolemiantes e hipolipemiantes, como las estatinas y los fibratos.

Introducción y objetivos

En los últimos años se ha asistido a una mayor supervivencia de las personas con VIH, así como en su calidad de vida. Esta mejoría se atribuye al éxito del tratamiento antirretroviral combinado (TARc), con agentes de menor toxicidad y menor potencial aterogénico. El incremento en la expectativa de vida, el efecto directo del virus y los efectos directos de los antirretrovirales aumentan la posibilidad de contraer enfermedades degenerativas en las personas con VIH. La lipodistrofia y la dislipidemia constituyen la causa principal de toxicidad a largo plazo de los antirretrovirales. La prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) es un aspecto esencial en el tratamiento médico integral de los pacientes con VIH. Las principales medidas preventivas incluyen modificaciones en el estilo de vida, eliminación del tabaquismo, aumento de la actividad física, reducción del peso corporal y educación sobre prácticas alimentarias saludables. Por otro lado, las estatinas son la base del tratamiento de la hipercolesterolemia. Estos fármacos, que ejercen efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios, son eficaces para retrasar la progresión de la placa aterosclerótica coronaria e, incluso, para producir su regresión. Las recomendaciones para el uso de las estatinas en la población general no son homogéneas y hay diferencias entre los criterios europeos y estadounidenses. Tampoco se cuenta con criterios únicos para el uso de las estatinas en los pacientes con VIH.

El objetivo de esta revisión fue actualizar los conocimientos recientes sobre el riesgo de ECV en personas con VIH, sobre los antirretrovirales con menor riesgo de dislipidemia y sobre los hipolipemiantes con mejor perfil farmacológico en esta población.

Distribución anormal del tejido graso en las personas con VIH

El tratamiento crónico con antirretrovirales se asoció con la aparición de un patrón anormal de distribución de la grasa corporal, situación denominada lipodistrofia. La lipodistrofia en el paciente con VIH puede ser clasificada en entidades específicas, como la lipoatrofia, la lipohipertrofia y los síndromes mixtos.

La lipoatrofia es la pérdida de grasa subcutánea, casi siempre en la cara, las nalgas y los miembros. Se la relacionó con el uso de análogos de la timidina (zidovudina, estavudina) y su prevalencia disminuyó en paralelo con la menor utilización de estos fármacos.

La lipohipertrofia es la acumulación de grasa central y de grasa visceral en el abdomen, la parte anterior del cuello, la región dorsocervical (“cuello de búfalo”), el tronco y los senos. En la población general, el aumento del tejido graso visceral incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, de ECV y de mortalidad general. En las personas con VIH, la lipohipertrofia se asoció con mayor mortalidad. Se cree que el trastorno nace en alteraciones metabólicas de los adipocitos periféricos (causadas por el VIH o por los antirretrovirales), que producen elevación de los ácidos grasos circulantes que son captados por los adipocitos viscerales. El depósito de grasa ectópica se asocia con inflamación, trastornos metabólicos, alteraciones cognitivas y mayor riesgo cardiovascular.

Tratamiento antirretroviral combinado

El cambio a un esquema terapéutico con antirretrovirales de mejor perfil hipolipidemiante es una opción para disminuir la dislipidemia y reducir el riesgo cardiovascular en los pacientes con VIH. Además de su mayor efecto sobre la dislipidemia, el TARc debe mantener en forma eficaz la supresión viral, favorecer el cumplimiento terapéutico y mejorar la tolerabilidad. Los cambios en el tratamiento antirretroviral conllevan el riesgo del fracaso en el control viral, por lo que los autores recalcan la importancia de seguir recomendaciones avaladas por estudios con evidencia aceptable.

El ritonavir y sus combinaciones (lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir) aumentan las concentraciones de lípidos plasmáticos. Los inhibidores de las proteasas se asocian con mayores tasas de dislipidemia, aumento del grosor de las capas íntima y media de los vasos sanguíneos y mayor riesgo de infarto de miocardio. Se especula que los mecanismos subyacentes son la disfunción endotelial y la activación plaquetaria producidas por el fármaco.

Entre los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido/nucleótido (ITRN), la dislipidemia se ha asociado con la estavudina, la zidovudina, el efavirenz y el abacavir, mientras que el tenofovir y la rilpivirina se han asociado con un efecto favorable sobre los lípidos. Existen datos limitados sobre la etravirina. Los inhibidores de la integrasa (INI: elvitegravir, raltegravir, dolutegravir) tienen poco efecto sobre el perfil lipídico, al igual que el maraviroc.

Hay evidencias de mejoras en el perfil lipídico al cambiar de abacavir/lamivudina a tenofovir/emtricitabina y al cambiar de un inhibidor de la proteasa/ritonavir a rilpivirina, raltegravir o etravirina. El estudio STRATEGY mostró mejorías gastrointestinales y disminución de los valores plasmáticos de los lípidos en los pacientes tratados con la combinación elvitegravir/cobicistat/emtricitabina/tenofovir, frente a un inhibidor de la proteasa/ritonavir.

El paciente debe ser adecuadamente controlado durante los 3 meses posteriores al cambio de tratamiento, para detectar un aumento de la viremia, estimar el efecto sobre los lípidos y evaluar la tolerabilidad y el cumplimiento terapéutico con el nuevo régimen.

Riesgo cardiovascular de los nuevos antirretrovirales

El tenofovir alafenamida (TAF), un nuevo antirretroviral, es un profármaco del tenofovir que muestra algunas ventajas comparativas sobre este, en especial menor toxicidad ósea y renal. Con respecto a los lípidos, el TAF se asocia con mayores concentraciones de lípidos que el tenofovir, ya que no presenta el llamado “efecto estatina” de este.

El cabotegravir es un antirretroviral del grupo de los INI actualmente en etapa de investigación. Los estudios preliminares no indican efectos adversos cardiovasculares ni trastornos metabólicos asociados con su uso.

La doravirina es un ITRN actualmente evaluado en estudios clínicos en fase III. Se ha utilizado sola o asociada con otros antirretrovirales. El perfil de seguridad reportado hasta la fecha es alto y no se han informado efectos adversos.

Hipocolesterolemiantes

Estatinas

Las estatinas constituyen el tratamiento farmacológico básico de la hipercolesterolemia. Reducen la síntesis hepática de colesterol por inhibición competitiva de la enzima hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reducción del colesterol intracelular induce la expresión del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el hepatocito, lo que aumenta la extracción de colesterol asociado a LDL (LDLc) de la sangre, con disminución del LDLc circulante.

Numerosos estudios clínicos a gran escala demostraron que las estatinas reducen la morbimortalidad cardiovascular en la población general, en asociación con la disminución de los valores de colesterol plasmático. Los beneficios de las estatinas se han comprobado en personas sin enfermedad cardiovascular establecida. Los efectos hipocolesterolemiantes de las estatinas en las personas con VIH son similares a los de la población general. Las estatinas, además, reducen significativamente la concentración de varios marcadores de la inflamación y ejercen efectos inmunomoduladores tanto en la población general como en el paciente con VIH.

Las estatinas son, en general, bien toleradas y los efectos adversos graves son raros. El más importante es la miopatía, que puede progresar a rabdomiólisis e insuficiencia renal. La elevación de la creatina fosfocinasa (CPK) es el mejor indicador de miopatía inducida por estatinas. La incidencia de miopatía es baja (< 1/1000 pacientes tratados) y la de rabdomiólisis, aun menor (< 1/100 000 pacientes/año). La mialgia aislada puede ocurrir en el 5% a 10% de los pacientes en la práctica clínica. Todas las estatinas actuales (excepto la pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina) se metabolizan en el hígado a través del sistema enzimático del citocromo P, por lo que hay un riesgo teórico de interacción con otros fármacos que también sean sustratos de la enzima. La simvastatina tiene mayor riesgo de toxicidad al administrarse junto con inhibidores de la proteasa, por lo que está contraindicada en los pacientes con VIH.

Otros fármacos

Los nuevos hipocolesterolemiantes están indicados en los pacientes con VIH que no responden adecuadamente a las estatinas o en los que presentan reacciones adversas a ellas.

La ezetimiba inhibe la absorción intestinal de colesterol, sin interacción significativa con el citocromo P-450. Tiene un adecuado perfil de tolerabilidad.

El gen PCSK-9, descubierto recientemente, codifica una proteasa de la serina que cumple un papel central en la regulación del metabolismo del colesterol. Se han desarrollado inhibidores del gen PCSK-9 (anticuerpos monoclonales), como el alirocumab y el evolocumab, para el tratamiento de distintas causas de hipercolesterolemia. Los estudios preliminares sugieren una alta eficacia en las hipercolesterolemias familiares, pero hasta la fecha no hay estudios en pacientes con VIH.

Fármacos para el tratamiento de la hipertrigliceridemia

Si bien el papel de la hipertrigliceridemia en la enfermedad cardiovascular es un tema en debate, se recomienda el tratamiento de las hipertrigliceridemias graves (> 500 mg/dl), sobre todo por el riesgo de pancreatitis aguda.

Los fibratos (fenofibrato) se han utilizado en pacientes con VIH con resultados satisfactorios y constituyen la primera opción en la hipertrigliceridemia en esta población. Debe tenerse en cuenta la mayor prevalencia de toxicidad renal asociada con el uso conjunto de fenofibrato y estatinas.

El aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), especialmente en asociación con las estatinas, es eficaz para la reducción de la concentración de triglicéridos en los pacientes con VIH, con baja toxicidad.

La tesamorelina, un análogo sintético del factor de liberación de la hormona de crecimiento humana, disminuye la acumulación de grasa visceral y las concentraciones de triglicéridos y de colesterol en las personas con VIH. El fármaco es bien tolerado y los efectos adversos más frecuentes fueron eritema en el sitio de inyección, prurito, cefalea y artralgia.

Conclusiones

Las dislipidemias son un problema importante en el tratamiento integral de las personas con VIH. Las medidas terapéuticas van dirigidas principalmente a reducir el riesgo cardiovascular. La selección de antirretrovirales que no produzcan dislipidemias es un objetivo terapéutico central. Los antirretrovirales del grupo INI y los nuevos antirretrovirales (dolutegravir, tenofovir, cobicistat, etc.) ofrecen características farmacológicas favorables, con mínimo impacto sobre el perfil lipídico. Las estatinas constituyen la base del tratamiento de la hipercolesterolemia y ofrecen, además, efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Están en estudio nuevos hipocolesterolemiantes. Los fibratos representan los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertrigliceridemia en los pacientes infectados con el VIH.

Ref : INFECTO, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología