Distinguen las Asociaciones entre la Astenia y la Somnolencia Diurna con otros Parámetros Vinculados con la Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Valko P, Waldvogel D, Baumann C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Fatigue and Excessive Daytime Sleepiness in Idiopathic Parkinson’s Disease Differently Correlate with Motor Symptoms, Depression and Dopaminergic Treatment
• CITA : European Journal of Neurology 17(12):1428-1436, Dic 2010
• MICRO : Si bien pueden coexistir, la astenia y la somnolencia diurna excesiva se relacionan de manera diferente con otros componentes de la enfermedad de Parkinson, como la gravedad de los síntomas motores, la duración de la enfermedad y la depresión. En consecuencia, se propone su abordaje diferencial para una mejor comprensión de la fisiopatología.

Introducción

Entre las alteraciones del ritmo sueño-vigilia se destacan la astenia y la somnolencia diurna excesiva (SDE), las cuales representan manifestaciones no motoras de la enfermedad de Parkinson (EP). La prevalencia de SDE en los pacientes con EP se estima en 50% a 75%, por lo cual supera la proporción de casos descrita en otras afecciones neurológicas. De todos modos, la asociación entre la astenia, la depresión y el tratamiento y gravedad de los síntomas motores en la EP aún es motivo de debate. Algunos especialistas atribuyen el menor nivel de alerta de los individuos con EP a la elevada prevalencia de alteraciones del sueño, aunque no se dispone de estudios de evaluación sistemática y prospectiva de la astenia y de la SDE en el contexto de la EP y de sus síntomas motores. En este entorno, los autores efectuaron una caracterización de estas manifestaciones clínicas en una cohorte de individuos con EP.

Pacientes y métodos

Se presentan los resultados de un ensayo prospectivo llevado a cabo en un hospital universitario suizo, en el cual participaron 88 sujetos con EP. Se excluyeron aquellos enfermos con otras afecciones extrapiramidales o neurodegenerativas.

Se cuantificaron los síntomas motores mediante el uso de escalas validadas, como la UPDRS III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), mientras que la gravedad de la EP se evaluó por medio del sistema de estadificación de Hoehn y Yahr. Entre los parámetros motores y no motores considerados se incluyeron los movimientos oculares rápidos durante el sueño (REM), las alteraciones conductuales del sueño (ACS), el hemicuerpo afectado al comienzo de la enfermedad, la variante de EP (predominio de temblor o de rigidez y acinesia) y la presencia de insomnio, alucinaciones o anomalías autonómicas. Asimismo, se determinaron y cuantificaron la astenia, la SDE y los síntomas depresivos por medio de las escalas validadas FSS (Fatigue Severity Scale), ESS (Epworth Sleepiness Scale) y BDI (Beck Depression Inventory), en orden respectivo.

En el 30% de los participantes (n = 26) con sospecha de ACS se completó la evaluación mediante una videopolisomnografía nocturna. Además, con el objetivo de comparar las diferentes formulaciones empleadas para el tratamiento de la EP, se convirtieron todos los medicamentos y dosis a unidades equivalentes de levodopa (LDE) con el uso de ecuaciones predefinidas.

Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas (prueba de la t de Student y X2 para el análisis univariado, coeficiente de correlación de Pearson para el análisis de correlación y regresión multinominal). Se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El 50% de los pacientes (n = 44) recibían una combinación de levodopa con un agonista dopaminérgico (AD), mientras que otros 33 enfermos (38%) empleaban monoterapia con levodopa, y otros 9 sujetos (10%) estaban tratados exclusivamente con AD. Ningún paciente recibía selegilina o rasagilina.

De acuerdo con los autores, se reconoció la presencia de astenia, definida con una puntuación de de 4 unidades o más en la escala FSS, en el 59% de los integrantes de la cohorte. Asimismo, en el 48% de los participantes se diagnosticó SDE en función de los resultados de la aplicación de la escala ESS. En 31 enfermos (35%) se confirmó la coexistencia de ambas afecciones, mientras que en 11 sujetos (13%) solo se verificó SDE, y en otros 21 individuos (24%) solo se reconoció astenia. En el 28% de los pacientes no fue posible identificar estas manifestaciones clínicas.

La distribución de las alteraciones del sueño fue independiente de la edad y del sexo de los enfermos, aunque la prevalencia y la magnitud de la SDE fueron mayores en aquellos individuos con una duración más prolongada de la EP. De este modo, la duración de la enfermedad se correlacionó con el puntaje de la escala ESS (p = 0.003), pero no se vinculó de forma significativa con la puntuación en la escala FSS o con el tiempo dedicado al descanso.

En otro orden, los investigadores manifiestan que los participantes con mayores índices de despertares nocturnos detectados por electroencefalografía y de movimientos periódicos de las piernas se caracterizaban por un menor puntaje en la escala de cuantificación de la astenia (p = 0.03 y p = 0.04, en orden respectivo). Como contrapartida, los individuos con mayor astenia se distinguían por síntomas motores significativamente más graves, de acuerdo con los resultados de la escala UPDRS III y de los criterios de Hoehn y Yahr. Esta asociación se comprobó mediante un modelo de regresión multinominal. Se destaca que los individuos con EP y astenia presentaban una prevalencia más elevada de insomnio asociado con la enfermedad (p = 0.02), alteraciones autonómicas (p = 0.008) y depresión (p = 0.02), mientras que no se describieron vínculos significativos entre la astenia y otras características de la EP, como el hemicuerpo afectado y las variantes clínicas de la enfermedad.

Además, los puntajes de las escalas FSS y ESS se correlacionaron significativamente entre sí (r = 0.48; p < 0.001). Asimismo, la presencia y la magnitud de la astenia fueron independientes de la dosis de medicación expresada en LDE, aunque se reconoce que los pacientes que recibían AD de estructura no ergotamínica presentaban mayores puntajes en la escala FSS. También, la cantidad total de LDE se correlacionó levemente con la magnitud de la SDE en el grupo de estudio en general (p = 0.04) y entre quienes recibían AD no ergotamínicos en particular (p = 0.02).

Los expertos señalan que no se reconocieron diferencias en términos de la gravedad de los síntomas motores entre los pacientes con SDE o sin ella. Del mismo modo, la presencia de SDE y la mayor duración del período de descanso fueron independientes del uso de levodopa u otros medicamentos.

Se destaca que el puntaje en la escala FSS fue más elevado entre los pacientes con depresión (p = 0.004). En coincidencia, las puntuaciones en las escalas DBI y FSS se correlacionaron entre sí de modo significativo (p = 0.002). Al aplicar un modelo de regresión multinominal, se demostró que la astenia se asociaba con un incremento significativo de la probabilidad de depresión (odds ratio = 7.92). De la misma manera, los individuos con EP y depresión se caracterizaban por un mayor tiempo de permanencia en cama que los pacientes sin depresión (p = 0.04).

Discusión

Los investigadores confirmaron que la prevalencia de astenia y SDE es elevada entre los sujetos con EP. Si bien existe una superposición de ambas afecciones en el 35% de los pacientes, estas alteraciones se asocian en forma diferencial con otras manifestaciones de la EP y con los medicamentos utilizados en el tratamiento.

Así, a diferencia de lo descrito para la SDE, la astenia se correlacionó con la magnitud de los síntomas motores y con la discapacidad asociada con la EP. Además, la duración de la enfermedad se vinculó con un mayor puntaje de la escala ESS, pero no guardó relación con la puntuación de la escala FSS. La falta de correlación entre la astenia y la duración de la enfermedad en este análisis podría atribuirse a la elevada prevalencia de astenia durante los primeros años de evolución de la EP, mientras que la mayor proporción de casos de SDE se describió en una segunda etapa. Los diferentes momentos de aparición de estas dos manifestaciones permiten presuponer distintos mecanismos fisiopatológicos. Se postula que el incremento de la SDE asociado con la progresión de la EP es la consecuencia del deterioro neuropatológico iniciado en la región caudal del tronco cerebral y la posterior afectación del diencéfalo y la corteza con un patrón ascendente. En coincidencia, la ausencia de diferencias en el puntaje del UPDRS III para los pacientes con SDE o sin ella podría explicarse también por la existencia de mecanismos distintos en la patogenia de estas manifestaciones de la EP.

Igualmente, la astenia no solo se caracteriza por la afectación física, cognitiva y psicosocial, sino que puede ser influida por otros factores relacionados con la EP, como los síntomas motores, la depresión y la SDE. En el presente análisis, las manifestaciones depresivas se relacionaron significativamente con la astenia, pero no se vincularon con la SDE. No obstante, la depresión no parece explicar de forma primordial la elevada frecuencia de astenia en los pacientes con EP. Asimismo, en un modelo de regresión no se demostró correlación entre estos dos parámetros en los sujetos en los cuales coexistían la astenia y la SDE, lo cual podría atribuirse a los distintos niveles de comorbilidad entre la depresión y estas dos manifestaciones de la enfermedad.

En cambio, el tratamiento pareció relacionarse en forma más acentuada con la SDE que con la astenia. La puntuación de la escala ESS fue similar en los individuos que recibieron monoterapia con levodopa o bien una asociación de fármacos.

Sobre la base de la información obtenida, los autores consideran que la astenia y la SDE, si bien pueden coexistir, se relacionan de manera diferente con otros componentes de la EP, como la gravedad de los síntomas motores, la duración de la enfermedad, la depresión y la terapia dopaminérgica. Tanto la SDE y la astenia como la depresión se definen como síntomas no motores de elevada prevalencia en los individuos con EP, si bien la astenia parece influida por las restantes variables, lo cual refleja las dimensiones físicas y mentales de esta manifestación de la enfermedad. De este modo, proponen que la astenia y la SDE se evalúen de modo diferencial en los pacientes con EP para optimizar la comprensión de la fisiopatología.

Especialidad: Bibliografía - Neurología